Hannes Danilov: raha vähendamine mõjutab ravikvaliteeti
Põhja-Eesti Regionaalhaigla reedel toimuv VIII sügiskonverents kannab pealkirja „Tervishoid ja masu – kas saatus või diagnoos?“ Kumb ta teie arvates on?
Arvan, et ikka rohkem saatus. Vaevalt, et tervishoid ja selle korraldus Eestis seda masu on välja kutsunud.
Väiksemate tervishoiuteenuste hinnakirja kehtestamine juba 15. novembrist on haiglatele eriti ränk. Eriti maakonna haiglatele.
Olen nõus, see on üsna karm. Aga kui ravikindlustusmaks ei laeku, siis pole ka väga suuri põhjusi erilisi lootusi üles kütta. Ma ikka loodan, et kõik tulevad sellest välja. Aga loomulikult saan ma aru, et see ei ole kerge.
Olukorras, kus haigekassal on sõlmitud kehtivad ravi rahastamise lepingud haiglatega ning on kokku lepitud käesoleva aasta viimase kvartali ravijuhtude maht ja rahalised kohustused, oleks Haigekassa poolt ühepoolselt IV kvartalis makstavate summade vähendamise puhul tegemist lepingu rikkumisega.
Me teeme kõigile haiglatele lähemal ajal ettepaneku lepingute muutmiseks. Eks siis need küsimused kindlasti kerkivad ja eks me hakkame neid siis järjekorras lahendama.
Haiglad kardavad ehk vaielda, mõeldes eelkõige oma järgmise aasta lepingute peale. Et kui liiga palju kobised, saad kehvema lepingu. On asi nii hull?
Ma ei oska selle kohta midagi öelda. Oleme püüdnud olla nii läbipaistvad ja objektiivsed, kui oleme suutnud. Me ei ole teinud eelistusi ühele või teisele haiglate liigile või grupile. Oleme püüdnud lähtuda ikkagi põhiliselt neist vajadustest ja nõudmistest, mis on patsientidel. Ja loomulikult oleme me huvitatud ka sellest, et haiglate struktuur üleval seisaks. Ilma arstide ja haiglateta ei saa tervishoidu korraldada. Nii et see on vastastikune ja kahepoolne. Ma ei usu, et meid lausa kardetakse.
Kas Arstide Liit ja Haiglate Liit võtavad siis hoopis ehk liiga palju sõna?
Kas palju või vähe, aga selge on see, et oma särk on ikka kõige ligem.
Jaotamata kasumit tulevikule mõeldes täiel määral kasutusele võtta ei saa. Kuigi – reservides on ju raha küll. Aga – kui euro ei tule, kas siis pole nii, et meditsiinisüsteem on juba halvemuse poole pööratud ning nii suurt laeva kiiresti õigele kursile tagasi pöörata pole võimalik. Milliseid ohte näete?
Reservidest rääkides – tänavu võtame maksimumi kasutusele. 2010 on samuti planeeritud maksimum kasutusele võtta, mis kokku on 25 protsenti reservidest – üks neljandik! Kui lugesin täna rahvusvahelise valuutafondi arvamust Eesti kohta, siis nende arvates saabub meil rõõmus heaolu uuesti viie-seitsme aasta pärast. Jah, olukord vahepeal küll stabiliseerub aga seda samal või natukene paremal tasemel, kui see täna on. Nii et jah – ei lange, kuid ilmselt ka paremaks ei lähe. Järelikult tuleb midagi välja mõelda. Esialgu siis vähem kulutada ja siis vaadata, mis edasi saab.
Edasine skeem oleks Euroopas konkurentsivõimelise tervishoiu tagamiseks siis praeguse rahastamisskeemi muutmine, mille kohta ka Arstide Liit tegi hiljuti avaliku pöördumise?
Olen öelnud, et praegu koostatakse maailma tervishoiuekspertidega analüüsi ja aruannet, millises seisus me täna oleme ja kuidas seda saaks edaspidi finantseerida. Eks Arstide Liidu arvamus on ka sealt pärit, sest nendega, kellega oleme vestelnud ja intervjuusid teinud, neile tegime ka mustandi lühitutvustuse. Ja seal, nagu ka valuutafond ütleb, on öeldud, et tuleb vähendada määratud maksete osa tööjõult ning vastavalt suurendada siis teisi makse, näiteks käibemaksu.
Palju see tulevikus meditsiinisüsteemile kaasa aitaks?
See, mis praegu vähemaks jääb, see vahe tuleb reservide otsa saamisel kuidagi katta. Reservid võivad aga suhteliselt kähku otsa saada. Arvan, et madalamaks enam tervishoiukulutusi viia pole mõistlik. Siis läheksime juba struktuuri kallale aga seda oleme ehitanud 15 aastat. Sellisel juhul peaksime mõne aasta pärast uuesti ülesehitamist alustama.
Aeg-ajalt on tõstatud küsimus minna lisaks riiklikule kindlustusele üle ka erakindlustusele. Kui mõistlik see teie arvates?
Võib nii ja naa. Erinevad riigid teevad seda asja erinevalt. Aga keegi peab selle asja eest ikka maksma. Siis maksab lihtsalt inimene oma taskust ja pole tsentraalset maksmist. Riigid kasutavad seda põhiliselt selleks, et vähendada riiklikku rahastamist. Seal on omad ohud, aga ka omad võimalused.
Esmaspäevase otsuse juurde tagasi tulles. Hinnakirja madalamaks viimise põhjenduseks on, et ambulatoorse ravi maht jääb tänu sellele samaks? Aga ühiskond vananeb ja rohkem haigestutakse. Kas pole ohtu, et järgmisel aastal on kiiret ambulatoorset ravi vajavaid juhte rohkem, kui praegu on ette nähtud?
Oleme praegu jätnud juhtude arvu 2009. aasta tasemele kogusummas. Mitte muidugi päris kõigil erialadel, aga kogusummas. See tähendabki seda, et väike defitsiit tuleb, sest nõudlus suureneb igal aastal kuni kolm protsenti.
Need, kes defitsiidireale jäävad, peavad ära surema?
Ei pea, vältimatu ravi saamise võimalusi ei vähendata.
Kõvasti pikenevad aga järjekorrad statsionaarsele arstiabile. Maakonnahaiglates öeldakse, et mõnel alal on see juba praegu saavutanud haigekassa poolt kehtestatud maksimumpiiri ehk 8 kuud.
See sõltub ka sellest, millise haigusega on tegemist. Kui meil on veresoonte-või songalõikus, siis võib inimene kauem oodata. See ei ole nö fataalne küsimus. Ka näiteks puusaproteesil või silmakae operatsioonil on järjekord lausa paar aastat. Aga need on juhud, kus inimene võib oodata. Jah, loomulikult on see ebamugav, kuid see ei põhjusta jäävaid tervisehäireid ja vigastusi. Aga kiired asjad – südameveresoonkonna haigused, vähiravi jms haigused - püüame hoida sellises kättesaadavuses, et ei pea patsiendile ütlema: pääsed arstile poole aasta pärast.
Siiski, millised on teie hinnangul haiglajuhi valikud, kui tulud muutuvad kuludest väiksemaks?
Tuleb kulusid kokku tõmmata või tulusid suurendada. Selleks viimaseks haiglatel just erilisi variante pole.
Kui palju on ikkagi haiglate juhtide kätes? Kui palju oleneb nende nutikusest?
Kõik. Sest haiglajuhid otsustavad, mis haiglas toimub.
No ei saa ju osta nürisid skalpelle ja kasutada õhemat vatitupsu. Kui palju teie hinnangul siin kokkuhoiuvõimalust on?
Minu jaoks on see liiga raske küsimus, sest ma pole kunagi haiglas nii lähedal töötanud, et ma suudaksin seda hinnata või selles osas ettepanekuid teha.
Kas ainsaks pääseteeks on tõesti vaid arstide palgakärbe?
Arvan, et kindlasti ei võeta kogu seda raha arsti palgast. Aga arvan, et arstide palk läheb löögi alla ka.
Palgakokkuleppe aluseks on individuaalsed lepingud. Mis juhtub, kui arst keeldub sellele alla kirjutamast? Kohtud peavad neid probleeme lahendama hakkama?
Ma loodan, et ei pea. Aga loomulikult ei saa ühepoolselt palka vähendada. Ma loodan väga, et haiglad suudavad asjatundlikult läbi rääkida.
Investeeringute katkestamine pole ka just eriti mõistlik. Eriti haiglates – näiteks Tartu Ülikooli Kliinikumis ja Põhja-Eesti Regionaalhaiglas, kus need on pikaajaliselt planeeritud.
Euroraha kasutamise katkestamist ei saa kuidagi mõistlikuks pidada.
Mis siis on teie soovitus haiglajuhtidele, kuhu kärpekäärid esmalt sisse lüüa?
Kärpimise ideoloogias tuleb esmalt üle vaadata oma arendustegevused. Ükskõik, kas need on investeeringutega seotud või on nad muud moodi finantseerimisega seotud. Need tuleb siis kokku võtta ehk nö katkestada või siis ajatada mingil kujul ja hoida põhiprotsess käigus. Oluline on keskenduda ju põhiprotsessile ja kõik muud tegevused minimeerida. See on üldine reegel rasketel aegadel, otseselt nõu ei oska ma kellelegi anda.
Aga kas pole siin siis ohtu, et kärbete tõttu võib hakata kannatama ravikvaliteet? Sellele viitasid nii Tõnis Allik kui Mart Einasto.
Tõenäosus on alati. Raske öelda. Nende mõlema käest võiks siis aga küsida, mis on ravikvaliteet – sellele mõistele on palju vastuseid ja definitsioone, nii et seda võib mitmeti hinnata. Minu arvates on ravikvaliteedi kõige lihtsam definitsioon – õige ravi õigel ajal ja õiges kohas. Arvan, et kvaliteedioht on, raha vähenemine mõjutab neid kõiki kolme.
Mitmed välismaale tööle siirdunud arstid on viidanud, et Eesti haiglate suurimaid probleeme on see, et juhtkond piisavalt hästi ei suhtle arstidega, pole loodud piisavalt häid tingimusi ning väljarände üheks peamiseks põhjuseks ongi pigem see, et mujal Euroopas on suhtumine ja töötingimused paremad.
Minu arvates on see päris õige tähelepanek, sest see on meie kultuuri ja rahvuse küsimus – me suhtleme tegelikult halvasti. Ja mitte ainult omavahel – sest ka omavahel ei suhtle me väga korrektselt, vaid me suhtleme halvasti ka patsiendiga. Ja see on muide väga paljude konfliktide põhjuseks tervishoius. Rääkisin sellest Tartu arstide päeva konverentsil kaks nädalat tagasi. Väga suureks arusaamatuse põhjuseks on suhtlemine. Me küll arvame, et me oleme tohutult kenad ja viisakad, kuid tegelikkuses tulevad väga suured konfliktid just suhtlemise pinnalt. Ja mitte ainult meditsiinis. Me oleme kord juba sellised kurjavõitu ja tahaks kellelegi nö ära teha.
Olete patsientidelt palju selliseid signaale saanud?
Meieni jõuavad ka ju patsientide kaebused ja kui ma neid loen, siis tegelikult on seal vähese suhtlemise, vastastikuse arusaamatuse või emotsionaalne probleem, mitte niivõrd ravikvaliteedi probleem, et inimest on lausa valesti ravitud. Väga tihti on patsientidele just arusaamise küsimus jäänud segaseks. See, et arst aru saab, ei tähenda veel seda, et patsient aru saab.
Siiski – kas ohjeldamatu meditsiinitöötajate – arstide ja õdede väljavool võib alata, kui kääridega minnakse nende palga kallale?
Kas just ohjeldamatu aga kindlasti võivad mõned minna, sest see on alati arsti isiklik otsus. Aga probleem pole ju niivõrd palga suuruses, sest palk pole arstidel nii väga väike. Probleem on signaalis. Me anname kogu meditsiini ühiskonnale – kõigile, kes seal töötavad ja sellega kokku puutuvad – et see pole enam nii stabiilne. Siis hakkabki inimene teistmoodi mõtlema. Selles on probleem. Mitte niivõrd selles, kas sa saad 500 krooni rohkem või vähem. Ma saan sellest aru, et arstid ja haiglate juhid seda kardavad. Ja see on tõsine küsimus.
Kui mulle öeldakse, et ma aasta või kahe pärast seda tööd enam teha ei saa, siis ma hakkan ju loomulikult juba enne mõtlema, millised on variandid kusagile mujale minna ja selletõttu keskendun ma vähem ka enda tööle.
Kui raske südamega te sellise signaali ise esmaspäeval välja saatsite?
Loomulikult polnud ma rõõmud, kuid samas on objektiivse reaalsusega raske võidelda.
Digiretseptide kasutusele võtmine 1. jaanuarist on ka juba palju negatiivset vastukaja toonud.
Pole tõsi, et 1. jaanuarist enam paberretsepti ei saa ning inimesed võivad jääda rohtudeta. 1. jaanuarist on kõik apteegid liitunud meie retseptikeskustega ja kõik arstid ja haiglad peavad samuti olema sellega liitunud. See tähendab seda, et kõik, kes kirjutavad retsepti välja, neil on võimalus teha seda digitaalselt. Inimene läheb oma isikut tõendava dokumendiga apteeki ja saab oma rohu sealt kätte. Kui aga ükskõik milline objektiivne põhjus takistab arstil kirjutada välja retsepti digitaalselt, siis on arstil võimalus anda ka paberretsept. Nii et inimene ei jää mingil juhul rohuta. Kehtivad mõlemad.
Paberretsept jääbki kehtima?
Jah, sest koduvisiitide ajal ei saa ju arvutis seda teha. Nii et ta jääb kogu aeg paralleelselt kehtima. Aga kui üleminekuajal pole arstil võimalust mingisugusel põhjusel digiretsepti välja kirjutada, saab ta anda paberretsepti.
