Keila haigla juhtum oli üllatus vaid roosade prillidega asjaosalistele
Pärast seda, kui „Pealtnägija” tõi avalikkuse ette šokeerivad juhtumid Põhja-Eesti regionaalhaiglale (PERH) kuulunud Keila haigla hooldusraviosakonnast, leidus tervishoiuvaldkonna juhtide seas neid, kes manitsesid üldistusi mitte tegema. Üksiku, ilmselgelt hoolimatu hooldusraviasutuse tegevuse vigu et tohtivat omistada tervele süsteemile.
Kas Keila haiglas toimunu, mis päädis PERH-i järel- ja hooldusravikliiniku juhataja Andres Peri ametist vabastamisega, oli siis üksik sasipuntrasse jooksnud juhtum? Siiski mitte: eelmisel aastal kaotas samas Keila haiglas töö arst, kes oli võtnud hooldusravi patsiendile taastusraviteenuse osutamise eest lisatasu ehk palunud raha enda kontole kanda.
Lugu ise on keeruline ning seda on uurinud PERH, terviseamet ja isegi politsei. Raha maksti tagasi, politseiuurimine lõpetati, kuid fakt on, et arst kaotas töökoha. Kui doktor Peri hoopis mitmetahulisema juhtumi uurimisega avalikkuse luubi alla sattunud PERH punnis alul vastu, mis jaksas, siis mainitud eelmise juhtumi puhul paistab olevat aidanud ühest kaebusest ja väikesest summast ning asi sai kiire lõpplahenduse.
Seega ei saa Keila haigla hooldusraviarstide puhul faktiliselt rääkida sel kevadel avastatud üksikjuhtumist. Ehk oli ikkagi tegemist ühe koha ja ühe asutusega ning süsteem laiemalt töötab laitmatult? Jälle kõnelevad faktid teist keelt. Keila haigla hooldusraviosakonnas toimunust rääkinud inimeste jutus kõlas etteheiteid patsientide vooditesse aheldamisest ja niimoodi pikalt sinna jätmisest.
Eelmise aasta lõpust alates lahendas terviseamet samasugust probleemi Jõhvi hooldushaiglas, mille kohta oli laekunud konkreetne kaebus. Järelevalvemenetlus lõpetati sellel aastal. Amet leidis hooldusraviosakonnast rihmad patsientide fikseerimiseks ja tegi ettekirjutuse seadusvastase ohjeldamismeetmete rakendamise kohta. Aprilli alguses teatas Jõhvi hooldushaigla, et on nõudmised täitnud: ohjeldusmeetmeid edaspidi ei kasutata, muudetakse sisekorraeeskirja ja korraldatakse personalile sisekoolitus.
See, Eesti Päevalehe poolt terviseametist teabenõudega välja küsitud teave, paneb küsima: kas tõesti saab raudselt väita, et hooldusravisüsteem toimib üle Eesti laitmatult? Kas võib olla kindel, et aasta-aastalt kasvav ja sotsiaalmaksutulu toel haigekassast rahastatav tervishoiuteenuse liik, mida pakub väga suur hulk raviasutusi, on kvaliteetne ja usaldusväärne?
Üks asi on konkreetsete kaebuste läbivaatamine ja neile reageerimine. Teine asi on süsteemi igakülgne ja pidev hindamine, auditeerimine ja kontrollimine, mis peaks aitama selliste probleemide teket ennetada või avastada, enne kui suur mürgel lahti läheb. Keila haiglast oli signaal kohatu raviteenuse eest rahaküsimise kohta hooldusraviosakonnas olemas; vaid paar kuud hiljem avastati väidetav ebaseaduslik rahaküsimine kõrgemal tasemel (doktor Peri kohta on tehtud politseile avaldus).
Saamaks kinnitust, et vaatamata neile hooldusravi kvaliteeti puudutavatele väärnähujuhtudele on süsteem siiski korras, uuris Eesti Päevaleht nii terviseametist kui ka haigekassast, millised nende poolt hooldusraviteenustele tehtud süstemaatilised järelevalvetoimingud, auditid või kontrollid lubaksid siiski hooldusraviteenuse üldiselt heaks hinnata.
Tuleb tõdeda, et värskeid hinnanguid hooldusraviteenuse kohta võtta pole. Siinkohal on keskendutud statsionaarse hooldusravi ehk haiglates ja muudes raviasutustes pakutava kvaliteedile. Ambulatoorne hooldusravi, nagu näiteks koduõendus, mis on hüppeliselt kasvanud riigimaksudest rahastatav teenus, jääb praegu kõrvale.
Tervishoiuametilt saadud andmete järgi tehti seal natuke üldisem hooldusraviasutustele pühendatud kontroll viimati 2009. aasta oktoobris. Keskenduti „voodifondi” kasutamisele ehk uuriti, kui palju voodikohti on haiglas või raviasutuses avatud ning kas see vastab riigi poolt välja antud tegevusloas lubatud kohtade arvule ja üldistele tingimustele.
Kontrollitud kuues asutuses oldi voodikohtade ja tingimustega üldiselt rahul. Kuid leiti ka üks patustaja – Räpina haigla, kus ettenähtud 30 voodikohaga pinnale oli paigutatud 40 kohta. Terviseamet nimetas seda omavoliliseks käitumiseks, sest ül-diselt heade olmetingimustega asutuses oli jäänud „avatud voodikohtade kohta ettenähtust vähem põrandapinda”.
Avalikustamata audit
Paraku tuleb välja, et tegemist polnud rangelt võttes süsteemse või kvaliteedimuredest ajendatud kontrolliga. Asutusi vaadati üle seoses Euroopa Liidu struktuurivahendite toel kavandatava toetuse jagamise plaaniga: uuriti eeldusi, kuhu ja kellele võiks toetust jagada.
Kui terviseamet kontrollib siis, kui saab või kui talt seda palutakse, siis haigekassa kui hooldusravile maksuraha eraldaja peab lausa seaduse järgi kontrollima enda tellitud teenuste põhjendatust ja kvaliteeti. Vastasel korral ei saaks rääkida raviteenuste efektiivsest korraldamisest, mis on samuti haigekassa ülesanne.
Haigekassa kõige sisulisem ja põhjalikum maksuraha kulutamise kontrolli vorm on kliinilised auditid. Hooldusravi puhul korraldas haigekassa viimati sellise uuringu pealkirjaga „Statsionaarse hooldusravi põhjendatus ja kvaliteet” 2007. aastal. Kui ei teaks, et seda tehti, siis poleks seda võimalik ka näha: Eesti Päevaleht luges viite sellise auditi toimumise kohta välja hoopis kaudsetest allikatest, sest seda pole kunagi avalikustatud. Enamgi veel: haigekassa ei soovinud auditit ka esimese küsimuse peale avalikuks teha ja nõustus väikest osa ehk kokkuvõtet näitama alles pärast seda, kui ajakirjanik tutvustas neile avalikule võimule seadusega pandud avalikustamiskohustusi.
Kokku 20 raviasutuses tehtud auditi kokkuvõte pole mugav lugemine. Isegi vaatamata sellele, et haigekassa ei avalikusta auditi valimisse sattunud asutuste nimekirja, rääkimata leitud puuduste konkreetsete asutustega seostamisest.
Hooldusravi lahkav audit märkis, et paljudes asutustes oli tõsiseid probleeme teenuse pakkumise kohta infot andvate dokumentide vormistamisega. Kui neid pole, siis pole võimalik ravi täieliku kindlustundega kvaliteetseks ja põhjendatuks kuulutada.
Üks näide hooldusravi pakkumise koha pealt on pikaajaliste ehk rohkem kui 30 päeva teenust saavate patsientide arstlik kordus, hindamine. Iga patsienti hinnatakse raviasutusse saabudes, misjärel õed teavad neile vajalikku pakkuda. Tähtis on aga pikaajalise patsiendi regulaarne ülevaatamine, et hinnata muutusi paremuse või halvemuse poole, mis võivad tähendada vähemate või rohkemate teenuste vajadust. „Enamuses ehk kolmel neljandikul asutustest puudub korduvhindamine täielikult. Ülejäänutel oli see vaid osaliselt dokumenteeritud,” pandi kirja 2007. aastal.
Ja hooldusravi probleemide ennetamise kohta: „Profülaktika osas oli suuri puudujääke. Samas on just profülaktika osa väga oluline, sest dehüdratsioon, kukkumised, lamatiste teke ja deliirium on väga olulised riskifaktorid hooldusravis, nende seisundite ennetamine on palju efektiivsem võrreldes raviga.”
Kontroll puudulik
Auditi üldistatud tulemustes mainitakse, et kui võtta arvesse dokumentidesse kirja pandud teenuste pakkumine patisentidele, siis need on justkui kenasti täidetud. „Kui aga küsitleda personali, siis on nende arvates rahuldamata veerand tegelikest vajadustest, eelkõige keskkondlikud ja psühhosotsiaalsed vajadused.”
Samuti leiti, et hooldusravis kasutatakse vähe tänapäevase hoolduse meetodeid: rohkesti peaks tegelema ennetamise, patsientide regulaarse hindamise ja nende tugivõrgu kaasamisega hoolduse planeerimisse. „Selline olukord saab tekkida ühelt poolt hoolduspersonali vähestest teadmistest tänapäevastest hoolduse teooriatest, kuid teisalt ka hoolduse juhtide vähesest huvist hoolduse professionaalse kvaliteedi suhtes,” järeldati auditi tulemustes praegu teada oleva valguses lausa prohvetlikult.
Küsimus on nüüd, neli-viis aastat hiljem selles, kas võib olla kindel, et vajakajäämised on kõrvaldatud, parandatud. Seda öelda ei saa, sest sisulist järelauditit ega kontrolli pole pärast 2007. aastat tehtud. Küll korraldas haigekassa auditi tuules 2009. ja 2010. aastal puhtalt paberitele keskenduva nn ravikindlustushüvitise kontrolli ning kõrvutas esitatud arvetel kirja pandut haiguslugude jms dokumentidega. See ei paku paraku pilti, kas sisuliste kvaliteedietteheidete puhul on toimunud paranemist või mitte. Veel 2009. aastal oli kaheksas valitud asutuses „dokumentatsioon jätkuvalt suhteliselt kesine”. 2010. aastal kahandati kontrollitavate hulka veel ja vaadati kokku nelja asutust, mille tulemused hinnati „heaks” või „paranenuks”.
Hinnates hooldusravi süsteemi kõige hilisemaid kontrolle ja auditeid, tuleb tõdeda, et ei terviseametis ega haigekassas tehtu pole hõlmanud kordagi tervet süsteemi. Praegu tegutseb näiteks haigekassa lepingu alusel üle riigi kokku 75 hooldusraviteenuse pakkujat. Kõige viimased auditid ja kontrollid on hõlmanud korraga kõige rohkem 20, enamasti aga alla kümne raviasutuse.
Alles nüüd, pärast PERH-ile kuulunud Keila haiglast avalikkuse ette jõudnud pahandusi, on sügiseks loota uuemat ülevaadet hooldusraviteenuse pakkumisest Eestis. Sotsiaalministeeriumi nõudel võtab terviseamet süsteemi laiemalt ette. Ehk saab siis kogu hooldusravi kvaliteedist ja olukorrast täielikuma pildi. Kuid laiemas plaanis peaks taastusravi näide osutama, et tervishoiusüsteemis ei saa süstemaatilise järelevalve, kontrolli ja auditeerimiseta tagada inimeste kindlustunnet kvaliteedile. Praegu ei tõenda miski, et palju raha neelav hooldusravisüsteem on korras ja töötab laitmatult.
Tervishoiusüsteemi nigel kontroll
Inimeste ravimine on kallis lõbu: tervishoiusüsteemis liigub teenuste ostmiseks keskeltläbi kolmveerand miljardit eurot. Haigekassa eelarve üksinda on üle 700 miljoni euro, mis saadakse sotsiaalmaksu ravikindlustusosalt laekuvatest summadest. Tervishoiuteenuste osutamiseks on haigekassal lugematu hulk lepinguid, millele lisanduvad terviseameti omad, kes ostab näiteks kõigile kättesaadavat kiirabiteenust. Oleks mõistlik eeldada, et niisuguse hulga maksuraha kontrollimiseks kulutatakse samuti üsna palju vahendeid. Aga võta näpust!
Haigekassa kulutab järelevalveks, mis sisaldab kliiniliste auditite tegemist, ja ravikindlustushüvitiste dokumentide kontrolliks seda vaid näpuotsaga: 2009. aastal u 91 000 eurot, mis on selleks aastaks kasvanud 102 000 euroni. Terviseamet, kes peab tegema riiklikku järelevalvet kogu süsteemis laiemalt, kulutas eelmisel aastal järelevalvele 140 000 eurot, millest 85% oli palgakulu. Seda on selgelt häbiväärselt vähe.
Sellise summa eest suudab haigekassa näiteks tellida keskmiselt viis kliinilist auditit aastas. Kui arvestada, kui lai on selle asutuse tellitavate teenuste valdkond, pole ime, et kas või hooldusravi kvaliteedi kohta tehti viimane audit viis aastat tagasi.
Terviseameti järelevalveosakonna enda hinnangul kulub neil praegu aastas 60 protsenti aega inimeste kaebuste lahendamiseks. Kindlasti on tähtis, et riik suhtub patsientide muredesse hoolikalt, kuid see ei jätagi õieti aega ega ressurssi süsteemi üldisemaks järelevalveks.
Mõlemad, nii haigekassa kui ka terviseamet viitavad, et siiani kehtib sotsiaalministri 2004. aastast pärinev määrus, mis paneb tervishoiuteenuste kvaliteedi tagamise kohustuse eelkõige haiglatele ja muudele raviasutustele endile. Samuti, et süsteemi aitavad peale selle hinnata veel riigikontroll, õiguskantsler ja väliseksperdidki. Kuid eelarveraha parima kulutamise jälgimise põhikoorem peaks ikkagi lasuma asutustel, kes seda raha seaduse alusel jagavad – s.t haigekassal, terviseametil ja ka sotsiaalministeeriumil. Kõigi teiste panus on pigem lisaväärtus.
Nurgeline süsteem
Pealegi on kontrollimise ja järelevalve süsteem lausa naljakalt nurgeline. Terviseamet kui riigivõimu esindaja annab raviasutustele tegevusloa. Luba taotledes kontrollitakse näiteks, kas raviteenust osutada sooviv ettevõte vastab kõigile nõuetele, mis raviasutusele õigusaktidest tulenevad. Tegevusloa saab kuni viieks aastaks. Eelkõige kontrollitakse tegevusloa esmataotlejaid – kuni viieks aastaks antavat luba uuendades, kinnitab terviseamet, võidakse piirduda vaid dokumentide formaalse kontrolliga.
Haigekassa aga sõlmib teenuse osutamise lepinguid ja peaks kontrollima selle kvaliteeti. Seda tehaksegi, kuid nagu haigekassa toonitab, pole neil õigust keelduda lepingut sõlmimast suure hulga haiglatega, kes kuuluvad nn haiglavõrgu arengukavas loetletute hulka (näiteks kas või PERH-i mammut). Rahaliste rikkumiste korral saab haigekassa teha tagasinõudeid. Aga näiteks kliiniliste auditite tulemus, isegi kui see peaks andma raviasutusele hävitava hinnangu, „ei ole otseselt lepingu sõlmimise aluseks”. Seega on tervishoiusüsteemi sisu ja vorm justkui lahutatud.
2007. aastal auditeeris riigikontroll „riiklikku järelevalvet tervishoiuteenuste osutajate üle”. Leiti, et järelevalvel pole eesmärki, see ei paranda kvaliteeti ega ole ka koordineeritud. Paljuski näib see kehtivat seni-ajani ja väljendub üha uutes üldsust raputavates koleteenuste näidetes.
