Narva arst: kui arst ei suuda haigla seatud kvooti täita, võetakse palka vähemaks

Narva haiglas nõutakse arstidelt päevas vähemalt 22 patsiendi konveierimeetodil vastuvõtmist. Ometigi pole patsientide miinimum-arvu töölepingutes kirjas ega ole norme kehtestanud haigekassa. Kui arst ei jõua kvooti täita, lastakse tal „vabatahtlikult” osalisele koormusele mineku avaldus kirjutada.

Kujutage ette, kui teil ei oleks kaheksatunnise tööpäeva jooksul kordagi vaba hetke, et süüa lõunat või minna tualetti. Kujutlege olukorda, kus peaksite iga päev normi täitma, ja kui te seda ei suuda, siis pannakse teie ette valik: kas töötada edasi osalise koormusega ja väiksema palgaga või otsida uus töö.

Sellistes tingimustes ei tööta mõne arengumaa lihttöölised, vaid Narva haigla personal, räägib Eesti Päevalehele ja Delfile haigla arst ja arstide usaldusisik dr Dmitri Konnov.„Narva haiglas on välja mõeldud „eksklusiivsed” koormusnormid ambulatoorses ja statsionaarses osakonnas töötavate arstide jaoks. Mujal Eestis selliseid norme ei ole,” märgib Konnov. „Ei ole teada, kust need normid on võetud – ning ei tea, miks.”

Mida normid tähendavad? Veel mullu pidid Narva haigla arstid tööpäeva jooksul võtma vastu koguni 24 patsienti. Aritmeetika oli lihtne: 20 minutit vastuvõtuaega patsiendi kohta, tunnis kolm patsienti, vastuvõtuaega kokku kaheksa tundi. Teatavasti aga leppisid tervishoiutöötajate liidud pärast 2012. aasta streiki haiglajuhtide ja haigekassaga kokku, et patsiendi esimene visiit arsti juurde pikeneb viie minuti võrra ja vastuvõtu hind suureneb. Kui Eesti arstide liit seda lepet mullu suvel Narva haiglale meelde tuletas, hakati lõpuks ka seal arvestama esimesele visiidile 25 ja korduvale 15 minutit. Uueks päevaseks vastuvõtunormiks – või kvoodiks – sai 22.

Normi mittetäitmiseks peetakse ka seda, kui patsient lihtsalt tulemata jätab.

Kui arst järgib haigla seatud vastuvõtukvooti, käib tema kaheksatunnine tööpäev sisuliselt konveierimeetodil: patsiendid voorivad kabinetti sisse ja sealt välja, kuid arstile hingetõmbeaega ei jäägi. „Patsiendid tulevad, aga mul ei ole aega einestada ega, vabandage, vetsus käia, lihtsalt silmadele puhkust anda, kolleegidega suhelda,” nendib Konnov. „Nende [haigla juhtkonna] arvates siis, kui arstil ei ole kedagi vastuvõtul, ta ei töötagi.”

Tasub tähele panna, et mingit riiklikku normi, kui palju patsiente peaks täiskohaga töötav arst kaheksatunnise päeva jooksul suutma vastu võtta, seatud ei ole. Pigem on vastuvõtuaja pikendamisega püütud saavutada seda, et arstil oleks patsiendiga tegelemiseks rohkem aega. Eesti arstide liidu peasekretär Katrin Rehemaa osutab, et kollektiivlepingu järgi pidanuks juba 2013. aastal kehtestama arstide töö intensiivsuse standardid. Ametlikke norme pole senini.

Risti vastupidine loogika

„Haigekassa arvestab täiskoormusega polikliinikus töötavale arstile vastuvõttudeks seitse tundi päevas, üks tund on koosolekuteks, kolleegidega konsulteerimiseks, paberitööks jms. Esmaseid patsiente on enamasti rohkem kui korduvaid, seega on optimaalne keskmiselt alla 20 haige päevas,” märgib Rehemaa.

Teguviis võib tuua rahalist kasu, kuid Narvas paistab silma suhtumine töötajasse.

„Statsionaarses ravis peaks paika panema, mitu patsienti arsti kohta osakonnas on, kuid haiglajuhtide elu teeksid sellised piirangud keeruliseks ja kokkulepet pole tänaseni. Narvas nõutakse, et arst raviks korraga 10–14 haiget. Kui on vähem, siis ähvardab jälle osaline koormus ja palga vähendamine. Arstide liidu ja Narva haigla juhi loogika nn koormusnormide käsitlemisel on risti vastupidine: meie räägime maksimaalsest lubatud intensiivsusest, nemad minimaalsest,” selgitab ta.

„Kuna normid on ülearu kõrged, saab iga arsti survestada vaatamata sellele, kui hästi ta töötab,” tõdeb Konnov. „Talle võidakse öelda: vaadake, teie norm on selline, aga teie ei saa hakkama. Viime teid osalisele, näiteks 0,8 koormusele. Kui te pole nõus, siis vallandame teid. Kusjuures normi mittetäitmiseks loetakse ka see, kui mõned patsiendid lihtsalt etteteatamata tulemata jätavad.”

Patsiendid voorivad kabinetti sisse ja sealt välja, kuid arstile hingetõmbeaega ei jäägi.

Konnov ütleb teadvat vähemalt kahte juhtumit, kus arstid on „vabatahtlikult” kirjutanud alla avaldusele töötada osakoormusega ja selle võrra ka väiksema palga eest. „Muidugi inimesed kirjutasid paberile alla,” nendib Konnov ja lisab, et tagantjärele on keeruline tuvastada, mis põhjusel osakoormuses kokku lepiti. Arstide töölepingutes normide täitmise kohustust kirjas pole – arstid teevad aja-, mitte tükitööd – ning sel viisil osalisele koormusele sundimine ei käi töölepinguseaduse järgi. Rehemaa täiendab, et hirm töökohta kaotada on Narvas pigem suur – sealsed arstid on üle-eestilises võrdluses vanemad, sageli pensionieelikud ja pahatihti ei oska piisavalt riigikeelt.

Ülekoormatud päevale järgnevad sageli öövalved. Nii ongi patsiendil oht sattuda silmitsi väga väsinud arstiga. „Arstidesse ei tohi suhtuda nagu tükitöölistesse, kes peavad norme taga ajama. See on eelkõige arstiabi kvaliteedi küsimus,” rõhutab Rehemaa. „Haiglajuht paraku ohtu ei taju.”

Miks nii üldse tehakse? Haigla ei saa teha oluliselt rohkem tööd, kui haigekassa on talt lepinguga ostnud. Kui haigla kulutab ravijuhtudele mõne protsendi rohkem raha ja võtab vastu pisut rohkem patsiente, aga maksab samal ajal arstile osakoormuse eest, on see haiglale majanduslikult kasulik. Lõputult sellega aga tulusid suuremaks paisutada ei saa.

Rehemaa ütleb, et eelkõige on talle kohtumistel silma hakanud Narva haigla juhtkonna suhtumine oma töötajatesse. „Me oleme paljude haiglajuhtidega suhelnud. Mitte kuskil ei ole me kuulnud seda, mida kuulsime Narvas. Jutu mõte oli see, et töötajaid peabki väga kindlalt ohjes hoidma, sest muidu nad ei teegi tööd,” märgib Rehemaa.

Haiglasisene võimumäng

Iseenesest pole osalise koormusega töötamine Eesti haiglates sugugi ebatavaline. Kuna Tallinnast ja Tartust väljaspool on paljude erialade spetsialiste puudu, sõidavad arstid sageli väiksematesse haiglatesse n-ö gastroleerima. Tervise arengu instituudi (TAI) andmeil oli 2013. aastal Narva haiglas 87,2 ametikohta ja neil töötas 99 arsti, st umbes kümnendik töötas osalise koormusega. Ent veel sel nädalal oli Narva haigla kodulehel 15 töökuulutust, millega otsiti kõikvõimalike erialade arste.

Narva arstid on vanemad, sageli pensionieelikud ja pahatihti ei oska piisavalt riigikeelt.

Koormuse vähendamisega on pärast usaldusisikuks saamist silmitsi ka nina-kõrva-kurguarst Konnov. Veel 2013. aastal poole kohaga statsionaarses ravis töötades tegi ta aastas üle 200 lõikuse ehk töötas peaaegu täiskoormusel, mille näitajaks Narva haiglas on 250 operatsiooni. Mullu aga vähendati tema koormust 0,2 kohani. Sellegipoolest opereeris ta aastaga 136 patsienti.

Konnov ütleb, et on mitu korda haiglalt operatsioonipäevade arvu suurendamist taotlenud, kuid pole vastust saanud. Tema patsiente saadetakse samal ajal näiteks mandlioperatsioonile teiste kirurgide juurde – seda peab ta haiglasiseseks võimumänguks. „Arsti ja patsiendi vahel tekib side – patsient peaks oma kirurgi usaldama,” ütleb Konnov. „Nüüd kujutage ette seda, et arst konsulteerib patsienti, paneb enda operatsioonide nimekirja, kuid hiljem ütleb haigla, et opereerima hakkab hoopis teine arst. Või üldse saadetakse ta operatsioonile näiteks Tartusse.” Ühtlasi on nina-kõrva-kurgu eriala (ehk otorinolarüngoloogia) lõikuste järjekord teiste erialade seas üks pikemaid – haigekassa andmeil tuli patsiendil Narva haiglas veebruari alguse seisuga mandlioperatsiooni oodata koguni 183 päeva.

Eesti Päevalehe küsimusele, kas Konnovi usaldusisikuks saamine on pannud haigla juhtkonna temasse teisiti suhtuma, vastab haiglajuht Olev Silland lühidalt: „Suhtumine töötajatesse põhineb tööprotsessil ja -tulemustel, mitte muudel alustel.”

Haiglajuht: võrdleme arstide koormusi

Narva haigla juhataja Olev Silland ei tunnista otsesõnu normitäitmise nõudmist, kuid viitab, et nn päevanorm võib olla üks põhjus, et osalisele koormusele minekus kokku leppida.

„Haigekassa ostab meilt teenust esmase vastuvõtu (25 min) ja korduva vastuvõtu (15 min) näol. Vastuvõttude arv matemaatiliselt jääb seega 19 ja 32 vahele. Kui palju arstil päeva jooksul esmaseid ja korduvaid vastuvõtte koguneb, erineb erialati, samuti ühe eriala sees arstide vahel,” sõnab Silland. „Vastuvõtt on dünaamiline ja loominguline protsess, mille muster kujuneb välja aastatega ja saab ka harjumuspäraseks. Puhkepausid kujunevad administratiivse sekkumiseta.”

Sillandi kinnitusel ei juhtu arstiga, kelle päevane vastuvõttude arv jääb alla matemaatilise, mitte midagi. See-eest nendib ta, et mõned arstid on patsientide seas rohkem nõutud kui teised. „Osa arste on suurema tööviljakusega juba oma isikuomaduste pärast,” lisab ta. Ta osutab, et viimaste aastatega on Narva linna elanikkond jõudsalt vähenenud ja selle tõttu võib muutuda ka haigekassa lepingumaht. „Kui see juhtub, siis loomulikult muutub töömahu ümberjaotus personaalseks vastavalt isiku tehtavale tööle. Asutus antud juhul reageerib välisoludele,” selgitab Silland. „Osalisele koormusele üleviimine toimub kokkuleppe alusel. Tahaks rõhutada, et selliseid otsuseid ei tehta ainult päevanormi täitmise järgi, vaid jälgides tendentse mitme aasta jooksul ning võrreldes koormusi teiste arstidega.”

Ametiühinguga kohtumist peeti töödistsipliini rikkumiseks

Dmitri Konnovist sai Narva haigla arstide usaldusisik mullu kevadel. Sama aasta suvel tegi arstide liit omamoodi ringreisi: mitme nädala jooksul käidi enamikus haiglates arstide ja juhtkonnaga kohtumas. Arstide liidu esindajad, sealhulgas Rehemaa ja (nüüdseks juba eelmine) president Andres Kork, käisid Narvas kaks korda.

Ühel korral tekkis ka konflikt: haigla juht Olev Silland takistas arstidel liiduga kohtumisel osalemast. Põhjusest rääkides lähevad poolte selgitused lahku: arstide liit kinnitab, et üritus pidigi olema kõigile soovijatele avatud, haiglajuht sellist kokkulepet ei tunnista. Küll aga on fakt, et järgmisel päeval said kohtumise ukselt tagasi saadetud arstid sirgjoonelise sisuga e-kirja. „29. jaanuaril katkestasid arstid ilma mingisuguse kooskõlastusega patsientide vastuvõtu ning läksid haigla teise tiiba „kohtumisele” ühiskondliku organisatsiooni esindajatega,” kirjutas günekoloogiaosakonna juht A. Mišenkov. „Nagu selgus hiljem, ei olnud „kohtumine” eelnevalt planeeritud, arstide liidu esindajad tulid kohtumisele haigla administratsiooniga. Omavolilist määramata ajaks töökohast lahkumist, mis ei olnud kooskõlastatud minuga või teiste administratsiooni esindajatega, loetakse töödistsipliini rikkumiseks.”

Narva haigla juht Olev Silland ütleb, et kohtumisel pididki osalema ainult Kork, Rehemaa, Konnov ning haigla ülemarst ja Silland ise. „Kohtumise kulgedes haigla juhtkonda teavitati, et Konnov on kuulutanud välja koosoleku arstide kohtumiseks arstide liidu esindajatega ja nagu selgus – minu töökabinetis. Teinud seda, ilma et oleks asutuse juhtkonda ja struktuuriüksuste juhte teavitanud. Pakkusin A. Korgile ja K. Rehemaale võimalust minna sellele kohtumisele väljaspool minu kabinetti (samas majas on selleks olemas konverentsisaal) ilma asutuse juhtkonnata või jätkata kohtumist plaanitud formaadis,” sõnas Silland. „E-kirja sisu üle võin ainult oletada, et tegu on ilma vahetu juhi loata töökohalt lahkumise taunimisega. Kui töötaja eirab töödistsipliinist kinnipidamise vajadust ja saab selle kohta hinnangu, [siis] ega see [arstile] ei meeldi küll.”

Pärast liidu külaskäiku võeti äsja usaldusisikuks valitud Konnovilt võimalus töönädala sees haigla külalistetoas ööbida. Ta elab Tallinnas ja see oli üks tingimus, miks ta nõustus Narva tööle minema. Konnov pöördus töövaidluskomisjoni ja saavutas seal võidu. Haigla läks komisjoni otsusega omakorda kohtusse, praeguseks pole vaidlus veel lõppenud.