Antidepressantide kasutamisega kaasnevad alati ka mõningad riskid
Alates 1980-ndate lõ-pust on kogu maa-ilm nautinud serotoniini selektiivsete tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) võidukäiku. Seda tüüpi antidepressandid on leidnud laialdast kasutust ka Eestis.
Neid ravimeid peetakse märkimisväärselt tõhusaks ja ohutuks ning nende kasutamise näidustused on mitmekesised. Serotoniini selektiivseid tagasihaarde inhibiitoreid kasutatakse nii depressiooni, ärevus- ja söömishäirete kui ka paljude muude psühhiaatriliste seisundite raviks. Kuigi tõsiste kõrval-nähtude all kannatavaid patsiente ei ole palju, kätkeb igasugune ravimite kasutamine endas riski.
Antidepressantide kõrvaltoimed, seksuaalhäiretest suitsiidse käitumiseni, on viimastel aastatel pälvinud üha enam tähelepanu. Ravimitootjad on pidanud lisama pakenditele hoiatuse kõige tõsisemate kõrvaltoimete eest. Iseäranis puudutab see võimalikku suitsiidiriski. Nii vaevad avalikkuse ja erialaringkondade esindajad antidepressantidest saadavat kasu ning kahju üha uutest vaatenurkadest. Samuti peaksid nii arstid kui ka patsiendid olema teadlikud antidepressantide kasutamisega kaasneda võivatest probleemidest.
See artikkel püüabki neisse asjusse pisut selgust tuua. Täpsustuseks olgu öeldud, et juttu on ennekõike serotoniini selektiivsetest tagasihaarde inhibiitoritest, mida lihtsuse huvides nimetatakse siin antidepressantideks.
Füüsilised sümptomid
Antidepressante võt-vatel patsientidel võib esineda mitmesuguseid füüsilisi nähte: unetust, nahalöövet, peavalu, liigese- ja lihasvalu, maovaevusi, iiveldust või kõhulahtisust. Tavaliselt on need kaebused ajutised ja kerget laadi. Oluliselt tõsisem oht on seotud vere hüübimisvõime vähenemisega, mis tuleneb aju virgatsaine taseme langusest trombotsüütides ehk vereliistakutes. Trombotsüütidel on vere hüübimisel väga tähtis roll ning osal patsientidel suureneb mao- või emakaverejooksu risk. Samuti kasvab tõenäosus, et operatsiooni ajal või pärast seda on vaja teha vereülekanne.
Kui samal ajal kasutatakse ka põletikuravimeid, kasvab hüübimisprobleemide risk enam kui kahekordseks. Seetõttu tuleb nende kahe ravimirühma samaaegsel väljakirjutamisel olla eriti ettevaatlik.
Tahtmatud liigutused
Harvadel juhtudel võivad antidepressantide kasutamisega kaasneda tahtmatud liigutused: lihasvärinad, tõmblused, võimetus paigal püsida, parkinsonism (jäsemete jäikus ja tõmblemine, lohisev kõnnak, lihtaste sundliigutused). Enamasti esinevad need sümptomid vanematel inimestel ning neil, kes tarvitavad fluoksetiini ja tsitalopraami – antidepressante, mis püsivad organismis kõige kauem.
Selliste kaebuste raviks kasutatakse ärevusevastast ravimit diasepaami, südamerohtu propranolooli ning parkinsonismivastaseid ravimeid nagu bensodiasepiini. Samuti võib olla abi mõnele teisele antidepressandile üleminekust.
Antidepressantide toime seksuaalsusele
Paljudel patsientidel võib antidepressantide tarvitamine vähendada seksuaalset huvi, rahuldust või võimekust. Meestel võib antidepressantide kasutamine pärssida või takistada seemnepurset ja naistel orgasmi. Paljudel antidepressantide kasutajatel säilib küll seksuaalfunktsioon, kuid nad kaotavad huvi seksi vastu.
Abi võib olla ravimiannuse vähendamisest, kuid sel juhul peab olema valmis selleks, et ka rohu positiivne mõju kahaneb. Teine lahendus on asendada senine ravim mõne muu antidepressandiga, mis mõjutab organismi teistsuguse mehhanismi alusel ega põhjusta seksuaalseid kõrvaltoimeid.
Kui võtta tund aega enne vahekorda sildenafiili või tadalafiili, suurendavad need ravimid verevoolu peenises ning aitavad meesterahval seega erektsiooni säilitada. Peamised kõrvaltoimed on peavalu, maovaevus, õhetus ning kõrvetised. Patsientidel, kes võtavad samal ajal ka nitraate (nt angiini raviks), või-vad nimetatud rohud põhjustada ohtlikku vererõhu langust. Naiste puhul ei ole nende ravimite positiivne toime uuringutes veel ühest kinnitust leidnud.
Ravimite koostoime
Maks lagundab antidepressandid teatud ensüümide toimel, mida tuntakse tsütokroom P450 süsteemi nime all. Sidudes neid ensüüme, võivad antidepressandid konkureerida mõne teise ravimiga, mis kasutab sama lagundamisprotsessi. Tulemuseks on antidepressandi taseme tõus veres ning ravimi pikema-ajaline toime. Antidepressante välja kirjutavad arstid peaksid kindlasti teadma ka teistest ravimitest, mida patsient tarvitab. Ainult nii saab määrata optimaalse antidepressandi annuse.
Juhul kui antidepressanti võetakse koos mõne muu serotoniini aktiivsust tõstva ravimiga, võib kujuneda harva esinev raske seisund – serotoniinisündroom. See väljendub südame pekslemises, higistamises, kõr-ges palavikus, vererõhu tõusus ning vahel harva ka deliiriumis. Iseäranis ohtlik on antidepressandi manustamine koos selliste preparaatidega nagu naistepuna, ensüümi monoamiinoksüdaasi (MAO) inhibiitorid ja klomipramiin. Samuti on serotoniinisündroomi täheldatud samaaegsel manustamisel liitiumiga, mida kasutatakse bipolaarse meeleoluhäire korral.
Antidepressantide kasutamine vanematel inimestel
Selektiivselt serotoniiniretseptoritele toimivad antidepressandid on vanematele inimestele ohutumad kui näiteks tritsüklilised antidepressandid. Need ei põh-justa südame rütmihäireid ning tekitavad väga harva peapööritust, mis võib põhjustada kukkumist. Samas on vanemate inimeste maksafunktsioon alanenud, mis võib tähendada suuremat riski ravimite koostoimes. Sellest tulenevalt taluvad vanemad patsiendid paremini kiiresti lagunevaid ravimeid.
Antidepressantide toime vähenemine
Kõigi antidepressantide toime võib pärast kuude- või aastatepikkust tarvitamist väheneda. Mõnikord on see seotud sellega, et aju vastus ravimile väheneb. Sellist nähtust kutsutakse tolerantsi kujunemiseks. Olukorra lahendab ravimiannuse suurendamine või selle asendamine mõne muu preparaadiga, mille toimemehhanism erineb eelmisest.
Ärajäämanähud
Antidepressantide ärajätmisega võivad kaasneda sümptomid: peapööritus, koordinatsiooni-häired, kurnatus, põletustunne, hägune nägemine, unehäired ja ebaharilikud unenäod. Harvem võib esineda iiveldust või kõhulahtisust, gripile viitavaid tunnuseid, ärrituvust, ärevust või nutuhooge. Antud juhul on ärajäämasündroom kohasem nimetus kui võõrutusreaktsioon, mida seostatakse eelkõige sõltuvus-häiretega. Ärajäämasündroom on enamasti (kuid mitte alati) kergekujuline ja möödub kiiresti. Kulmineerunud esimese nädala jooksul, taanduvad kaebused seejärel kiiresti.
Ühegi antidepressandi tarvitamist ei soovitata lõpetada päevapealt, ent kõige tõsisemaid ärajäämanähte on täheldatud paroksetiini kasutajatel.
Kasutamine raseduse ajal
Mõned (kuigi mitte kõik) uuringud on leidnud, et keskmisest suurem risk sünnitada enneaegne või liiga väikse sünnikaaluga laps on naistel, kes tarvitavad raseduse ajal (eriti viimasel kolmel raseduskuul) antidepressante. Sündides võib vastsündinu kannatada võõrutusnähtude all, nagu ärevus, nutt, värisemine ning vahel ka krambid.
Ühes uuringus on leitud, et viimastel raseduskuudel paroksetiini kasutanud naistel sünnib enam hingamispuudulikkusega lapsi. Haigusnähud väljenduvad enim esimestel elupäevadel ning kaovad enamasti esimese elukuu lõpuks.
Ärajäämanähtude kohta käivaid andmeid on keeruline ana-lüüsida, sest nende esinemist on sageli võimatu kontrollida. Hoolega tuleb kaaluda nii ravimi ohtlikkust alles sündimata lapsele kui ka depressiooniga kaasnevat riski emale ja vastsündinule. Sügavas depressioonis naine vajab raseduse ajal tõenäoliselt ravi, sest depressioon ise võib samuti loodet kahjustada. Sellistel puhkudel võib rasedale depressiooniravi määramine osutuda vältimatuks.
Antidepressandid ja imetamine
Ettevaatlik tuleb olla ka antidepressandi määramisel imetavale emale. 2004. aastal tehtud ulatuslik uuring näitas, et kiirelt lagundatavad ained paroksetiin ja sertraliin ei saavuta rinnapiimas olulist taset, samas kui fluoksetiin ja tsitalopraam selle saavutavad. Seega on väga oluline leida imetavale emale kõigist antidepressantidest kõige ohutum.
Antidepressandid ja suitsiidsus
Oht, et antidepressandid võivad õhutada inimest vägivallale või enesehävitajalikult käituma, on põhjustanud üha uusi vaidlusi. Esimesed teated selle kohta, et antidepressante võtvatel patsientidel võib tekkida enesetapu-mõtteid, tulid 1990-ndatel, vahetult pärast ravimite turuletulekut. Ameerika toiduaine- ja ravimiadministratsioon (FDA) eitas seost antidepressantidega ning enamik vaimse tervise eksperte aktsepteeris seda. Siiski polnud probleem sellega lahendatud.
Põhjust muretsemiseks on seda enam, et üha rohkem kirjutatakse antidepressante välja lastele ja noorukitele. Kliiniliste uuringute analüüs on näidanud, et antidepressante võtvatel alla 18-aastastel patsientidel esines enam enesetapumõtteid kui teistel. Järgnenud on mitmeid teisi uuringuid. Ja kuigi nende tulemused varieeruvad, on suundumus siiski selline, et kõik antidepressandid näivad kahekordistavat enesetapumõtete riski.
Oktoobris 2004, pärast pikki kõhklusi ja lapsevanemate ning kongressi survet, otsustas Ameerika toiduaine- ja ravimiadministratsioon viimaks välja anda hoiatuse antidepressantide kõrvaltoime kohta. Hoiatus on kaasa pandud kõigile enim kasutatavatele antidepressantidele. See hoiatab suitsiidsete mõtete ning vaenuliku käitumise võimalikkuse eest nii lastel kui ka täiskasvanutel ning tsiteerib vastavate kliiniliste uuringute tulemusi. Samuti andis ravimiadministratsioon välja avaliku ettekirjutuse lapsevanematele, arstidele ning farmatseutidele. Avaldamisel on infovoldik, mis antakse kaasa iga uue antidepressandiretseptiga.
Tegutsema on asunud ka erialaorganisatsioonid. Ameerika laste ja noorukite psühhiaatria akadeemia (AACAP) on asutanud komitee, mis jälgib kliinilisi uuringuid ning jagab juhiseid ravimite kasutamiseks lastel. Lisaks teeb akadeemia koostööd ka Ameerika riikliku vaimse tervise instituudiga (NIMH). Samuti annab Ameerika meditsiini assotsiatsioon (AMA) välja ülevaate antidepressantide kasuteguritest ja võimalikest riskidest.
Antidepressante tarvitavate patsientide enesehävituslikud tunded ja mõtted võivad aga olla ka ärevuse ja motoorse rahutuse tagajärg. Võib juhtuda, et kui varjatud bipolaarse meeleoluhäirega patsient võtab antidepressanti, kujuneb tal vihane maniakaalne reaktsioon. Energia ja tegutsemisvõime võib taastuda enne, kui paraneb meeleolu ja taastub lootus. Oht on suurem esimestel ravinädalatel. Kui patsiendil tekivad suitsiidimõtted pärast kuudepikkust antidepressandi tarvitamist, ei ole põhjus ilmselt ravimis, vaid seda tuleks otsida kaasuvatest haigustest.
Hoolsa jälgimise ning olukorra analüüsimisega on võimalik halbu tagajärgi ennetada. Patsiente tuleb hoiatada, et enesetunne võib ajutiselt halveneda ning uutest sümptomitest ning meeleolumuutustest tuleb kindlasti oma arstile rääkida. See on eriti oluline juhul, kui vahetatakse ravimit või muudetakse selle annust.
Antidepressantide risk lastele
Need, kelle arvates kirjutatakse lastele ja noorukitele antidepressante välja liiga kergekäeliselt, leiavad sellest ilmekat kinnitust kahtlusele: tänapäeval ei teata piisavalt antidepressantide pikaajalisest mõjust lapse arengule ja alles kujunevale ajule.
Alates 2005. aastast on fluoksetiin ainus Ameerika toiduaine- ja ravimiadministratsiooni poolt alla 18-aastastele patsientidele heaks kiidetud depressiooniravim. Fluoksetiin, fluvoksamiin ja sertraliin on lubatud lapseea sundneuroosi raviks. Kliiniliste uuringutega on leitud, et paroksetiin on tõhus laste sotsiaalse ärevushäire raviks. Siiski annab psühhoteraapia sellega võrreldava tulemuse. Ameerika riiklik vaimse tervise instituut (NIMH) rahastab ka uuringut, mis käsitleb antidepressantide ja psüh-hoteraapia mõju enesetappu üritanud noortele.
Hoiatused ja regulatsioon on tõepoolest mõju avaldanud ning lastele antidepressantide määramine, mis 1990-ndatel järsult suurenes, on hakanud peaaegu sama kiiresti vähenema. Väidetavalt langes noorukitele väljakirjutatavate antidepressantide hulk 2004. aasta kolmel viimasel kuul 16%.
Laste- ja perearstid kirjutavad välja ligikaudu ühe kolmandiku kõigist noortele ja lastele määratavatest antidepressantidest. Seega on ootuspärane, et paljud neist lõpetavad antidepressantide väljakirjutamise ja suunavad depressioonikahtlusega patsiendid pigem psühhiaatri vastuvõtule. Tulevikus jäävad antidepressandid kasutusse vaid nende laste ja noorukite puhul, kes kannatavad püsivate või väga tõsiste sümptomite all, mis ei allu psühhoteraapiale.
Igal mündil on kaks külge
Suitsiidsete mõtete tekkimises on siiski veel palju ebaselget. Raskes depressioonis oleva inimese suitsiidsus on umbes 15%, kuid depressioon võib osutuda eluohtlikuks ka muul viisil. Näiteks suureneb raskes depressioonis oleva inimese südamehaigusse haigestumise risk kahekordseks. Samuti on kindlaks tehtud, et vaid 25% raske depressiooni juhtusid saab arvestatavat ravi kas ravimite või psühhoteraapia näol. USA üldine suitsiidimäär kahanes aastail 1985–1999 ligi 15% , samas kui antidepressantide kasutamine samas vanuserühmas suurenes ligi 70%. Ainult 20% enesetapu sooritanud noorukeid on elu jooksul võtnud antidepressante. Irooniline küll, kuid antidepressantide sagedasemad kõrvaltoimed, nagu libiido langus ja suitsiidimõtted, on ühtaegu ka sagedased depressiooni sümptomid. Samuti peitub iroonia tõigas, et serotoniini selektiivsed tagasihaarde inhibiitorid on välja tõrjunud varem laialdaselt kasutusel olnud tritsüklilised antidepressandid osalt just seetõttu, et neid ei saa kasutada enesetapuks.
Paljud arvavad, et ravimite tarvitamine on ületanud mõistlikkuse piiri. Samas leiavad teised, et ravimite potentsiaali ei kasutata veel piisavalt. Antidepressantide kasutamise otsus sõltub nii professionaalsetest tõekspidamistest – ilmselt on psühholoogid ravimite suhtes skeptilisemad kui psühhiaatrid – kui ka majanduslikest huvidest, sealhulgas murest pidevalt kallineva tervishoiuteenuse pärast. On ka laiem küsimus: kas ravimite tänapäevane populaarsus tähendab seda, et psühhoteraapia tõrjutakse tagaplaanile ja depressioonis hakatakse nägema ennekõike biokeemilist probleemi?
Geneetikas, farmakoloogias ja neuroteadustes tehtavad teadustööd võivad ebakindlust ja ärevust vähendada ning aidata meil leida antidepressanti, millest saadav kasu oleks maksimaalne ning kõrvaltoimed minimaalsed.
Kommentaar
Ülo Kallassalu, Põhja-Eesti regionaalhaigla psühhiaater-ülemarst
Et artiklit paremini mõista, tuleb heita põgus pilk psühhofarmakoloogia ajaloole. Tänapäevane psühhofarmakoloogia sai õige hoo sisse 1950. aastatel, mil võeti kasutusele esimene psüh-hoosi- ja depressioonivastase toimega ravim ning rahusti. Sellest ajast on toimunud väga kiire psühhofarmakoloogia areng. Esimese põlvkonna antidepressantidel, keemilise nimetuse järgi tritsüklilistel antidepressantidel, ning meilgi laialt kasutatud amitriptüliinil ja imipramiinil, oli hea kliiniline efektiivsus.
Samas oli neil ka palju kõrvaltoimeid, mis häirisid patsiendi iga-päevaelu ning tööd. Seetõttu püüti välja töötada vähemalt sama tõhusaid, kuid vähemate kõrvaltoimetega ravimeid. Esimene selline edusamm oli uue põlvkonna antidepressantide, nn SSRI-tüüpi antidepressantide väljatöötamine ja turuletulek.
Mõned selle grupi ravimid on jäädvustanud end isegi kultuurilukku, näiteks “Sopranodest” tuttav Prozac või “Salmonitest” tuttav Cipramil. Esimene selle grupi antidepressant oli 1986. aastal USA turule tulnud Prozac, mis on siiani maailmas enim kasutatav antidepressant. Kõik artiklis mainitud ravimid olid või on kasutusel ka meil ning arstid on nendega ravimisel omandanud juba küllaldase kogemuse. Eelmise grupi antidepressantidega võrreldes oli kvaliteedi muutus märgatav. Eri uuringute põhjal esines tritsükliliste antidepressantide kasutajatel kõrvaltoimeid kolmveerandil juhtudest. Samas esines SSRI-tüüpi antidepressantide kasutajatest kõr-valtoimeid vähem kui veerandil ning need olid kas kerge või mõõduka intensiivsusega.
Sõltuvalt keemilisest ehitusest ja toimemehhanismist on igal ravimiklassil oma kindlad nn klassiomased kõrvaltoimed. Sellest ei ole kahjuks pääsu: kui on ravitoime, siis on ka kõrvaltoimed. Isegi teoreetiliselt ei ole võimalik välja töötada sellist ravimit, mis oleks väga tõhus ning sobiks ühtviisi hästi kogu maailma patsientidele. SSRI-tüüpi antidepressantide põhilised kõrvaltoimed on iiveldus, oksendamine, seedehäired, peavalu, agiteeritus, une- ja seksuaalhäired. Kõrvaltoimed mööduvad tavaliselt kahe esimese ravinädalaga. Antidepressante on naised kasutanud nii raseduse kui ka imetamise ajal.
1998. aastal Rootsis korraldatud uuringust selgus, et kahe aasta jooksul kasutas seal raseduse ajal antidepressante ligi 1000 naist, pooled neist SSRI-tüüpi antidepressante. Võrreldes tavapopulatsiooniga ei täheldatud nende naiste grupis suuremat patoloogia ja väärarendite esinemist. Ravimi väljatöötamine on väga pikaajaline ning kallis protsess. Selle aja jooksul registreeritakse kõik ilmnenud kõrvaltoimed ja märgitakse ravimi infolehele. Tõenäosus, et patsiendil tekivad kõik nimetatud kõrvalnähud, on üliväike. Üks põhilisi vigu on meil ka see, et patsienti ei informeerita esimese kahe ravinädala jooksul kõrvalnähtudest piisavalt. Uurides ravi katkestamise põhjusi, selgus, et põhiliseks ravi katkestamise põhjuseks on hea raviefekti saabumine, mitte kõrvaltoimed. Patsient arvab, et ongi juba terve, ning katkestab ravi. Siit meeldetuletus: kui olete ravi alustanud, siis varuge kannatust ning viige see lõpule.
SSRI-tüüpi antidepressandid on enim kasutatavad ka Eestis, kuid viimase kümne aasta jooksul on kasutusele võetud juba järgmise põlvkonna, nn kahetoimelised antidepressandid. Antidepressante ei kasutata ainult depressiooni, vaid ka muude psüühika- ja kehaliste häirete raviks ning nendest saadav kasu kaalub oluliselt üles nende põhjustatud ebameeldivused. Eestis on piisavalt suur valik antidepressante, et leida patsiendile sobivaim. Antidepressandid ei põhjusta sõltuvust ja jäävat tervisekahjustust. Ka pole kindlaid tõendeid selle kohta, kas antidepressandid suurendavad suitsiidi või mitte.
Tõlkinud Liina Vassil
