Astma: haigus pole arsti, vaid hoopis patsiendi oma

Eesti Päevaleht Tervise toimetaja Svea Talving küsitles kolme Eesti juhtivat astmaspetsialisti, et teada saada, kuidas on lood astma ja selle ravimisega Eestis?

Vestlusringis olid dr Rain Jõgi, Eesti Kopsuarstide Seltsi esimees, Tartu Ülikooli Kliinikumi kopsukliiniku juhataja; dots Alan Altraja, Tartu Ülikooli Kopsukliiniku juhataja ja dr Urve Putnik, Tallinna Lastehaigla Allergoloogia Teenistuse juhataja.

Haiged ja juhtumid

Mis meenub teile seoses patsientidega kui rääkida astmast ja astmahaigetest?

•• Rain Jõgi: Haiged ei usu, et neil on see haigus. Küsid haigelt, kas on mingi kaebus ning saad vastuseks – ei, astmat mul küll ei ole. Küsid siis, kas rinnus vilinaid või kiuneid on? Jaa, see on mul lapsest saadik. Mul ei ole isegi äratuskella vaja, sest ärkan igal hommikul kell viis, kui kopsus vilistab.

Kui siis seletad patsiendile, et see ongi astma, ütleb haige – ei ole. Ma tean küll, doktor, mis on astma. Mu isa suri astmasse. Ta oli ikka padasinine, kui ära suri.

•• Urve Putnik: Astma ei kulge alati raskete häiretega. Üks ema tuli vastuvõtule kooliealise poisiga, kes imikueas oli ravil toiduallergiaga ja kurtis, et laps käib kolmes trennis, aga viimasel ajal ei viitsi sinna minna. Küsid siis lapselt, et kas sa jaksad seda kõike teha? Ja, jaa, ma jaksan, aga viimasel ajal olen kuidagi väsinud. Hakkad siis tegema hin-gamisuuringut koos raviminhalatsiooniga ja küsid lapselt, kuidas sul pärast rohu sissehingamist on? Oi, palju parem. Ilmselt harjus laps oma astmaga ära. Lõpuks torkas väsimus silma, sest kompensatoorsed mehhanismid hakkasid endast märku andma. Kõige hullem ongi see, kui haiged oma olukorraga ära harjuvad.

•• Rain Jõgi: Me ei räägi ju ainult astmast. Ka allergiline nohu võib olla inimesele tõsiseks probleemiks, isegi siis, kui sellega ei kaasne astmat. Üks haige ütles: tema suviti üldse väljas ei käi. Mais, juunis on ta toas. Küsid siis, miks? Sellepärast, et tal on allergiline nohu. Juba emal oli, ja vanaemal. Ta teab, et see on pärilik, aga, et haigus on ravitav, ta ei tea.

•• Alan Altraja: Kui inimesel on seletus oma haiguse kohta (nt et see on pärilik), on vahel lootusetu tahta arusaamist, et haigus on ravitav. Eriti iseloomulik on see haiguste puhul, mis ei kulge suure ägedusega: see on astma, see on reuma. Inimene arvab, et see ongi nii ja ta peab sellega leppima.

Astma ja probleemid

72aastane vanamemm kannatas astmahoogude all ja hakkas vähehaaval koos teiste külanaistega viimseks tunniks asju pakkima. 70aastane ei pea end mõtlema nii vanaks, et valmistuda elust lahkumiseks?

•• AA: Absoluutselt mitte. Tegu on rahvusliku omapäraga ja kõige enam ehk kultuuritaustaga. Inimeste teadlikkus ja ettekujutus haigustest erineb põlvkonniti. Arvatakse, et vanana peabki haige olema ega otsita väljapääsu.

•• UP: Probleeme on ka nooremas eas. Kui diagnoosime astma ja määrame ravimid, siis osadel lapsevanematel on kohe vastuseisukoht – ei mingeid hormoone, ilma et oleks üldse ettekujutustki, mis hormoon on. Samuti haiguse eitamine: ei ole võimalik, et minu laps on haige. Kuid väikelapseeas võib astma olla ka viirusest põhjustatud, haigus võib vahel end näidata, vahel mitte. Vanemad ei oska haigusele tähelepanu pöörata ja arvavad, et kõik on korras.

•• RJ: Eriti vanemas eas võib õhupuudus olla tingitud muudest haigustest kui astma, näiteks südamepuudulikkusest. Siiski ei ole astma ainult laste ja noorte inimeste haigus ning võib esmakordselt avalduda ka vanemas eas. Igal juhul ei peaks vanemas keskeas inimene häbenema arstile kaevata, et tema füüsiline jõudlus on väiksem kui teistel temaealistel ja ühe põhjusena võib alati kõne alla tulla astma.

Astma ja keskkond

Rootsi teadlased tõid hiljuti Soome TV-s esile ftalaadid, plastmassühendid, kui astma põhjustajad, mida on kõikjal koduses olmes. Mida sellest arvate?

•• AA: Need on levinud ühendid, mis kuuluvad paljude polümeeride juurde nagu EPO-liim, lakid jt. Nende tootmine on pärast Teist Maailmasõda tõusnud mitmekümnekordseks. Eestis ei ole selle kohta uuringuid tehtud.

•• UP: Mina lisaksin siia juurde antibakteriaalsed pesupesemisvahendid ja seebid. Klaasipuhastajad. Tualeti lõhnastajad jm. Tekib küsimus, mida me hävitame?

•• RJ: Samas ei näita epidemioloogilised uuringud meil astma sagenemist viimasel 15-20 aastal ei laste ei täiskasvanute juures. Mis on hämmastav, sest nt Saksamaal on need muutused toimunud. Miks meil ei ole?

Võimalik, et meie keskkond on veel piisavalt must, st bakteriterohke, sest tolerants igasuguste allergeenide suhtes tekib just nimelt läbi seedetrakti.

On leitud, et lastel, kellel on vanemaid õdesid või vendi, esineb allergiat vähem, mis on koos astmaga üks haigus. See tuleneb sellest, et keskkond on rohkem bakteriaalselt saastunud.

On leitud ka, et Rootsi populatsioonis on neil, kes peavad koeri, allergiat vähem.

Arvan, et vahe ongi selles, et seal erinevad koerapidaja ja mitte-koerapidaja bakteriaalse koormuse suhtes rohkem kui meil.

•• AA: Ja seda sellepärast, et meie keskkond on piisavalt must. Turul müüakse liha jt saadusi letil paljude teiste asjadega koos, meie toit on maalähedasem.

Tahate siis öelda, et see on natuke hea?

•• UP: Just, seda tahamegi öelda. Ei ole kasulik muuta elukeskkonda tuntavalt mitteloomulikuks, steriiliseks.

Kui noor ema hakkab last ootama, mis siis tehakse? Remont. Ema on kogu aeg sealsamas remondikeskkonnas.

Leitakse, et ka see võib olla üheks põhjuseks lapse ülitundlikkuse moodustumisel ja allergiseerumisel.

Astma ja ravi

Vanasti kardeti astmahoogu kui surmaga lõppevat atakki. Millal saabus läbimurre astmaravis?

•• AA: Astma võib veel tänagi kõige halvemini lõppeda ning astmasurmasid loetakse maailmas aastas tuhandetes.

Kunagi peeti astmat närvihaiguseks, siis kirjeldati seda kui hingamisteede lihaskesta kokkutõmbeprotsessi. Varasem ravi põhineski lihase lõõgastamisel. Aga kõige selle tulemusena raviti ikkagi tagajärge, mitte põhjust. Tagantjärele ei saa seda hukka mõista.

Praeguse käsitluse järgi on astma põletikuline haigus. Seda ei tohi ära segada infektsiooni e mikroorganismidest tingitud põletikuga. Tegemist on hinga-misteede pärilik-eelsoodumus-liku seisundiga, mille puhul on vajalik põletikuvastane ravi.

•• UP: Kõige suurem hüpe oli siis, kui tulid inhaleeritavad ravimid. See oli u 30 a tagasi. Esimesed inhaleeritavad steroidid saabusid meile humanitaarabina 90ndate algul. Enne oli meil üliraskeid astmahaigeid, noorukeid ja väikelapsi, ja iga valvearst teadis neid kui võimalikke intensiivravi patsiente. Kui tulid inhaleeritavad steroidid, oli ühtäkki kõik kontrolli all. Raskete juhtumite puhul on siin minu jaoks emotsionaalne vahe - mis oli enne ja on nüüd.

Siis oli ajajärk, mil tulid sisse hingatavad adrenaliini sarnased ained. Sellised ravimid olid ai-nult tulekahju kustutajad, al-lergilist põletikku need ju ei ravinud.

Steroidid olid hüpe astmaravis, kuid hormoone kardetakse ju nagu tuld?

•• RJ: Inhaleeritav glükokortikoid toimib kohapealselt hingamisteedes nii nagu nahasalv toimib lokaalselt nahale. Hormoonide puhul tuleb karta nende süsteemset toimet, st mõju kogu organismile, mis inhaleeritavate glükokortikoidide puhul praktiliselt puudub. Hirm astmaravi standardiks oleva hormooni kasutamisel on õnneks siiski jäänud väiksemaks. Vähemalt täiskasvanute seas.

•• UP: Kui räägime hormoonravist ja ohtudest lapse kasvule e sellest, mida kardetakse, on siin nii palju nüansse. Laps ei kasva kogu eluea lineaarselt, st ravim ei saa pidevalt tema kasvu mõjutada. Ühelt annustamise skeemilt, ühelt ravimilt, on võimalik üle minna teisele. Inhaleeritavate steroidide toimeainete puhul on tegemist väga pikaajaliste ohutuse ja efektiivsuse uuringutega ning on leitud, et madalad annused on täiesti turvalised pikaajalisel kasutamisel.

Astmaravi ja elukvaliteet

Tihtipeale jätavad patsiendid ravi katki. Mille põhjal see välja paistab, kui inimene jätab ravimid võtmata?

•• RJ: Kui astma sageli ägeneb, tuleks alati uurida, kas haige tarvitab ravimeid nii nagu on ette kirjutatud. Kui haigele jätkub kahe kuu tarvis välja kirjutatud ravimeid pooleks aastaks, on samuti selge, et patsient on ravimeid tarvitanud vähem kui arst on soovitanud.

•• UP: Arstina kirjutad ravimi välja, patsient tuleb poole aasta pärast tagasi. Küsid, kuidas läheb? Hästi läheb. Kuidas rohu võtmine edeneb? Jaa, võtan regulaarselt. Siis vaatad, et kuidas retsepti pikendusega on ja saad teada: siiani on jätkunud - laulab nagu linnukene.

Aga arst teab, et selle ravimiga ei tule teps mitte nii pika ajaga välja. Vahel pead olema lausa detektiiv, et teada saada, miks inimene ei parane. Mina hakkan tavaliselt lapsega rääkima ja vaatan, kuidas see rohu võtmine sealtkaudu paistab.

•• AA: Tuleb veelkord tagasi tulla kultuurilise tausta juurde, haigus ei ole mitte arsti oma, vaid haigus on patsiendi oma. Kui patsient ei võta ravimeid, siis riskib ta sel-lega, et haigus ägeneb.

•• UP: Kui täiskasvanu vastutab ise enda eest ja enamik koolilapsi saab ise hakkama, siis väikelapse puhul sõltub ravi saamine vanematest, vanaemast, tädidest onudest, hoidjast – kogu tema ümber olevast ringist.

Milline on elukvaliteet astma puhul siis, kui ei ravi?

•• UP: Haiguse ägenemine tähendab ikkagi vahel ka haiglas olekut, seda, kui palju laps koolist või lasteaiast puudub, kui palju peab ema olema haiguslehel, kui palju on kaotatud tööpäevi.

•• UP: Laste puhul on väga oluline teistest erinemine. Sa oled kohe välja tõrjutud, kui ei saa koos teistega jooksumänge kaasa teha, koos võistelda. Eriti ohtlik iga on siin puberteet. Nad tahavad käia diskodel, tekib suitsetamise perioodi algus. Sageli hakkavad noored oma haigust eitama.

•• RJ: Enamikel juhtudel on astma ravitav nii, et astmahaige piiranguid oma igapäevastele tegemistele seadma ei pea.

Ei tea ühtegi sportlast, kes astma tõttu võistleks invaklassis. Küll on raskeid astmahaigeid aga tippsportlaste hulgas, nagu näiteks Cathy Freeman.

•• AA: Tõsi, astmaravi olukord on dramaatiliselt paranenud võrrel-des nt 15 aasta taguse olukorraga. Siiski täidab praegu mõnel tollasest põlvkonnast patsiendil päevastatsionaari aset kiirabi. Mõnel patsiendil käib kahe nädala jooksul kiirabi 8 korda, sest ta ravib end ravimeid välja ostmata või tarvitab neid oma äranägemisel.

Astma on krooniline haigus, mida ei saa kunagi välja ravida, aga enamikul juhtudest saab seda täielikult kontrolli all hoida. Astmaravi on edukas kui pat-sient tunneb huvi haiguse ja selle ravipõhimõtete vastu, võtab osa koolitusest, mida täna-päeval patsientidele tehakse.

Ei saa ootama jääda, et tervis on arsti kätes. Osavõtmatu patsiendi ajastu on lõplikult läbi.

Astma

•• Astma põhjuseks võivad olla pärilik eelsoodumus, ägedad ja kroonilised hingamisteede infektsioonhaigused, mitmesugused ärritavad või allergiat tekitavad faktorid.

•• Bronhiaalastma algab sageli lapseeas ning on kõige sagedasem krooniline haigus lastel.

•• Täiskasvanueas on sagedasemad astma põhjustajad infektsioonid.

•• Tihti eelnevad astmale hingamiselundite ägedad või kroonilised põletikud (bronhiidid, kopsupõletik) ning nina ja ninakõrvalkoobaste allergilised või põletikulised haigused.

Astmanähte vallandavad:

•• allergeenid: kodutolm, tolmulest, loomade karvad, kõõm, eritised, hallitusseente eosed, õietolm, ka toiduained

•• viirusinfektsioonid

•• õhusaastus: tubakasuits, kemikaalid, tugevad lõhnad, heitgaasid

•• teatud ravimid (nt aspiriin)

•• toidulisandid

•• külm õhk, ilmamuutus

•• füüsiline pingutus

•• astmanähte võib süvendada ka närvipinge

•• mitte kõikidel allergilistel inimestel ei ole astmat ning mitte kõiki astma juhtumeid ei saa selgitada allergiaga.

Astmahood

•• Astmahood ja kulg võivad olla erineva raskusega. Võib esineda köha ja vilistava hingamisega harvu perioode, mis tekivad nt viirusinfektsioonide põdemisel või füüsilisel pingutusel.

•• Astmanähud võivad ilmneda ka ainult kokkupuutel allergeeniga (kass, koer, õietolm). Raskema kulu puhul esinevad astmahood iga päev või mitu korda päevas, ka öösel või on haigel köha ja pidevalt raskendatud hingamine.

•• Äge astmahoog on eluohtlik.

•• Kui haigus on kestnud juba aastaid ning muutunud krooniliseks, ei muutu hingamine täiesti vabaks ka astmahoogude vahelisel perioodil.

•• Astmahaigetel esineb sageli emotsionaalseid probleeme, põhjustades hirmu ja ebakindlust.

•• Tavalised probleemid on ka unetus ja päevane unisus.

Astmaravimeid on põhiliselt kaks gruppi:

•• bronhe lõõgastavad ravimid e sellised, mis teevad ja hoiavad kopsud lahti

•• põletikuvastase toimega e igapäevased astmaravimid

•• Kaasaegne astmaravi toimub sissehingatavate ravimitega (aerosoolina ja pulbrina). Nende eelis on, et ravim satub otse hingamisteedesse ning soovitud tulemus saavutatakse väga väikeste ravimiannustega. See omakorda vähendab võimalike ravimi kõrvaltoimete riski.

•• Haiguse üle kontrolli saavutamiseks tuleb põletikuvastase toimega ravimeid tarvitada järjepidevalt iga päev.

•• Tänapäeval on võimalik koos manustada bronhe lõõgastavat ja põletikuvastast ravimit. See tagab parema elukvaliteedi ning kontrolli haiguse üle.