Valutav keha ja haige hing vajavad väga sageli ühesugust ravi
Valu, iseäranis krooniline valu, on ühtaegu nii hingeline seisund kui ka kehaline aisting. See on terviklik kogemus, mis mõjutab mõtlemist, tuju ja käitumist ning võib viia eraldatuse, liikumatuse ja ravimisõltuvuseni.
Nii ongi valul ja depressioonil palju sarnasusi. Valu on rusuv, depressioon aga põhjustab ja ägestab valu. Kroonilise valu all kannatavatel inimestel on teistega võrreldes kolm korda suurem risk psühhiaatriliste sümptomite tekkeks, milleks on tavaliselt meeleolu- ja ärevus-häired. Samas kannatavad depressioonis patsiendid kolm korda sagedamini kroonilise valu all.
Valu ja depressiooni ravi
Peaaegu kõik psüh-hiaatriliste haiguste ravis kasutatavad ravimid sobivad ka valu raviks. Leevendades ärevustunnet, väsimust, depressiooni või unetust meeleolu tasakaalustavate ravimite või krambivastaste ravimitega, väheneb ka nende seisunditega kaasnev valu. Kõige mitmekülgsemad psühhiaatrilised ravimid - antidepressandid - omavad valuvaigistavat toimet, mis võib vähemalt osaliselt olla antidepressiivsest toimest sõltumatu, sest nende valuvaigistav toime avaldub väiksemate annuste juures.
Kahel peamisel antidepressantide rühmal, tritsüklilistel antidepressantidel ja selektiivsetel serotoniini tagasihaarde inhibiitoritel (SSTI), on valu ravis täita erinevad rollid. Tritsükliline antidepressant amitrüptilliin on üks sagedamini valu ravis kasutatavaid antidepressante. Osalt seetõttu, et ravimi rahustav toime võib valu all kannatavatele inimestele leevendust pakkuda. SSTI-d nagu fluoksetiin ja sertraliin ei pruugi valuvaigistitena nii tõhusad olla. Samas on nende kõrvaltoimed tavaliselt paremini talutavad ning nad on tritsüklilistest antidepressantidest ohutumad. Mõned arstid määravad valu all kannatavatele patsientidele SSTI-d päevaseks ajaks ja amitrüptilliini une-ajaks.
Mõlemad ravimirühmad toimivad ajus meeleolu ja valuaistinguid reguleerivatele keskustele. Tritsüklilised antidepressandid tõstavad neuromediaatorite noradrenaliini ja serotoniini aktiivsust, SSTI-d toimivad valikulisemalt serotoniinile. Mõned teadlased ja arstid usuvad, et uus nn kahese toimega antidepressant (venlafaksiin) on valu ravis tõhusam nii tritsüklilistest antidepressantidest kui ka SSTI-dest. Põhjus on selles, et ravim omab tugevat toimet mõlemale neuromediaatorile. Paraku ei ole see tänini lõplikult tõendamist leidnud.
Arstid kaaluvad valu raviks ka seni ebaselge valuvaigistava toimega krambivastast ravimit
(gabapentiin) ning valu ja depressiooni regulatsioonis osalevat neuromediaatorit substants P-d pärssivaid ravimeid. Elekter-krampravil (raske depressiooni standardravimeetod) võib samuti valuvaigistav toime olla.
Eriti tugev seos on depressiooni ja enam kui 10% ameeriklasi vaevava migreeni vahel. Ühe uuringu andmetel on rasket depressiooni põdenud inimesel kolm korda suurem tõenäosus kahe aasta jooksul esimese migreenihoo tekkeks kui teistel inimestel. Migreeni põdeval inimesel on seejuures viis korda suurem tõenäosus samas ajavahemikus esimese depressiooni episoodi tekkeks kui teistel.
Ühe teooria kohaselt muutuvad psüühiliste häirete korral, nt hüpohondria puhul (haiglane mure oma tervise pärast), depressioon ja ärevus füüsilisteks sümptomiteks. Jällegi - kui depressioonist ja ärevusest tingitud energiapuudus, unetus ja lootusetusetunne kestavad kaua ja ägestavad füüsilist valu, on vahel peaaegu võimatu öelda, kus lõpeb üks ja algab teine. Rahvusvaheline valu uurimise selts defineerib valu kui ebameeldivat sensoorset või emotsionaalset kogemust, mida saab seostada otsese või potentsiaalse koe kahjustusega või mida sellisena kirjeldatakse.
Aju juhtmed ehk juhteteed
Depressiooni ja valu koosesinemist seletab ka nende keskuste lähestikune paiknemine ajus. Keha ja aju vaheline infovahetus toimub valu kogedes mõlemas suunas. Tavaliselt suudab aju kehast tulevad ebamugavustunde signaalid sedavõrd hajutada, et me suudame välismaailmale keskenduda. Kui sellist tõrjemehhanismi häiritakse, saab füüsilistest aistingutest, sh valust, tähelepanu keskpunkt.
Valuaistingu vastuvõtmisega tegelevad ajustruktuurid, ka emotsionaalset värvingut andev limbiline süsteem (emotsioone ja suguiha kontrolliv ajuosa), kasutavad osaliselt samu neuromediaatoreid, eriti serotoniini ja noradrenaliini, mis on seotud meeleolu reguleerimisega. Kui regulatsioon häirub, muutub valu ühtaegu ägedamaks, kurbus, lootusetusetunne ja ärevus suurenevad.
Krooniline valu ja depressioon võivad närvisüsteemi funktsionaalset tasakaalu seda-võrd muuta, et need hakkavad end ise taastootma.
Fibromüalgiana (kesknärvisüsteemi valutaju häire) tuntud müstiline haigus sobib näitlikustama valu ja depressiooni vahelisi bioloogilisi seoseid. Selle haiguse sümptomiteks on laialdane lihasvalu ja suurenenud valutundlikkus kindlates punktides, kusjuures koe kahjustuse tunnused puuduvad. Fibromüalgiat põdevate patsientide aju skaneerimisel on leitud, et neil on valukeskused väga aktiivsed. Teiste haigustega võrreldes on fibromüalgia tihedamalt depressiooniga seotud. Haigus võib olla tingitud aju funktsioonihäirest, mis tõstab tundlikkust nii füüsilise ebamugavustunde kui ka meeleolu muutuste suhtes.
Depressioon, töövõimetus ja valu
Pea- ja seljavaludest ning liigesepõletikest tingitud töövõimetus on suuresti tingitud kaasuvast depressioonist. Valu all kannatavatest inimestest, kes samal ajal on depressioonis, tulevad väga suured tervishoiuteenuste tarbijad. Isegi siis, kui neil mõnda tõsist haigust ei ole. Kuid see ei tähenda, et nad saaksid paremat ravi. Uuringutest on leitud, et need patsiendid saavad vähem psühhiaatrilist abi kui teised meeleoluhäireid põdevad patsiendid.
Mõnede hinnangute andmetel kaebab enam kui 50 % depressiooni all kannatavatest patsientidest perearstidele vaid kehalisi sümptomeid ja enamasti on üks neist sümptomeist valu. Mõnede uuringute tulemustest võib aga järeldada, et kui arstid hakkaksid kõiki valu kaebavaid patsiente depressiooni suhtes testima, on võimalik, et 60% patsientidest avastatakse diagnoosimata depressioon.
Valu tõttu võtab depressioonist paranemine rohkem aega ja depressiooni tõttu on valu ravimine keerulisem, näiteks võib see tingida patsientide väljalangemise valu rehabilitatsiooni programmidest. Mis veelgi halvem - muutes aju funktsioneerimist ja käitumist, kindlustavad nii valu kui ka depressioon enda edasikestmist. Depressioon viib eraldatusse ja eraldatus sügavamasse depressiooni. Valu põh-justab kartust liikumise ees, liikumatus omakorda loob soodsa pinnase valu tekkeks. Depressiooni ravi tulemusel taandub sageli ka valu tagaplaanile ja kui valu möödub, kaob ka suur osa neid kannatusi, mis depressiooni olid põhjustanud.
Ravime valu ja depressiooni koos
Valu rehabilitatsioonikeskustes ravitakse mõlemaid probleeme koos, sageli ka ühesuguseid ravimeetodeid (progressiivne lihaste lõõgastamine, hüpnoos ja meditatsioon) kasutades. Arstid määravad tavapäraseid valuvaigisteid (paratsetamool, aspiriin ja teised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, rasketel juhtudel ka rahustid) koos erinevate psühhiaatriliste ravimitega.
Füsioterapeutide õpetatavad harjutused mitte ainult ei katkesta valu tekke surnud ringi ja liikumatust, vaid aitavad ka leevendada depressiooni. Kognitiiv- ja käitumisteraapiad õpetavad valu all kannatavaid patsiente vältima hirmu tuleviku ees, kõrvale jätma heidutavaid mõtteid ning võtma omaks selliseid igapäevaseid käitumismustreid, mis hoiaksid eemal igasugused füüsilised ja emotsionaalsed kannatused. Psüh-hoteraapia aitab niisugustel patsientidel ja nende peredel, kes arvavad end olevat lootusetutes situatsioonides, rääkida oma lugusid, kirjeldada valukogemust seoses muude eluprobleemidega.
Valuravi spetsialistid saavad oma professionaalsust tõsta, kui nad õpivad tundma valu ja depressiooni psühholoogilisi, neuroloogilisi ja hormonaalseid seoseid. Miks paranevad mõned inimesed vigastustest valu tundmata, samas kui teistel tekivad kroonilised sümptomid? Ning lõpuks - kuidas see on seotud depressiooni ja ärevusega? Kuidas mõjutavad psühhoteraapia ja antidepressandid ajufunktsiooni depressioonis inimestel, kes samal ajal kannatavad ka kroonilise valu all? Milline psühhoteraapia on neile sobivaim ning kui kaua see peaks kestma? Neile küsimustele vastuste otsimise mõte ning valu ja depressiooni ravi eesmärk ei ole lihtsalt sümptomite leevendamine või kadumine. Eesmärk on taastada inimeste võime elada täisväärtuslikku elu.
Valu ravi pakkuvad organisatsioonid
Ameerika valuraviakadeemia www.aapainmanage.org
•• Valu raviga tegelevate professionaalide organisatsioon tegeleb akrediteerimise, täiendõppe, kirjastamise ja teiste teenuste osutamisega.
Rahvuslik valuraviselts www.paincare.org
•• Ülevaatlik teemakohane informatsioon ja valuravispetsialistide andmed.
Ameerika kroonilise valu selts www.theacpa.org
Ameerika valuselts www.painfoundation.org
•• Need organisatsioonid pakuvad infot, abi ja tuge kroonilise valu all kannatavatele patsientidele ja nende perekondadele.
Tõlkis Ingrid Liiv
Kommentaar
Ülle Võhma,
Põhja-Eesti regionaalhaigla
vanemarst, psühhiaater
Nii depressioon kui ka krooniline valu on tervisemured, mis esinevad sageli koos ja häirivad oluli-selt inimese elu.
Depressiooni puhul ei ole energiat ega elurõõmu, reaalselt positiivsetest asjadest ei tunta rõõmu. Keskendumishäired, unetus ja tahte puudumine võivad viia selleni, et inimene ei tule toime ei töö ega igapäevase eluga. Kannatab ka perekond, sest depressiivne inimene on ükskõikne selle suhtes, mis talle varasemalt rõõmu valmistas, ja ta võib olla kas liialt ärrituv või tõrjuv oma lähedaste suhtes.
Depressioon on nii hinge kui ka keha haigus. Depressiooni kehalise sümptomina esineb energiapuuduse ja isutuse kõrval väga sageli ka valu.
Näiteks 2004. aastal Ohayoni poolt korraldatud 14 depressiooniuuringu metaanalüüsil leiti, et 65% depressiooni põdevatest inimestest esineb valusündroom. Valusündroomiga kaasnev depressioon allub halvemini ravile, seda on kulukam ravida ja on suurem oht paranemisele jääknähtudega, mille üheks sümptomiks on sageli valu.
Kui depressioon paraneb jääk-nähtudega, on suurem võimalus uueks haiguse episoodiks ja depressiooni krooniliseks kuluks. Depressiooni ja valusündroomi koos-esinemisel on ka puude kujunemise sagedus ja suitsiidioht suurem.
Valu on subjektiivne tunne ja inimeste valulävi on individuaalne. Valu analüüsil ajus on tunnetuslik (kus kehapiirkonnas ja millise iseloomuga valuaisting on) ja afektiivne (emotsionaalne) dimensioon.
Artiklis kirjeldatud serotoniin ja noradrenaliin on neuromediaatorid ajus, mis on olulised nii inimese emotsionaalse tasakaalu/tasakaalutuse kui ka valuaistingu analüüsis eri ajustruktuurides. Kui depressiooni puhul on tegemist nende ainete defitsiidiga ajustruktuurides, siis kroonilise valusündroomi puhul on tegemist nende tasakaalutusega seljaajus ja nii saab aju ebaõige valusignaali. Valutunne on ka siis, kui ei ole koekahjustust (näiteks põletusjälg käel).
Valu ja depressioon põhjustavad unehäireid, selle tagajärjeks on väsimus ja ärrituvus päevasel ajal. Päeva ajal viib valutunne aktiivsuse langusele, koju jäämisele, see isoleerib inimese suhtlusest ja positiivse tagasiside võimalusest. Tööst eemalejäämine mõjutab rahaliselt kogu peret.
Tugev valu häirib tähelepanu ja mälu. Sageli häiruvad seksuaalsuhted. Need muutused omakorda soodustavad depressiooni püsimist. Valu ja depressiooni all kannatav inimene on kui suletud ringis.
Depressiooni raviks kasutatavatest antidepressantidest on kindlasti abi ka kroonilise valu ravis. Vanema põlvkonna ravim amitriptülliin on siiani üks sagedamini kasutatavaid valuravi preparaate sellest grupist, kuid meil on olemas ka uuema põlvkonna preparaadid, mille kõrvaltoimete profiil on patsiendi jaoks pehmem ja neid on vähem. Mitme uuringu tulemusi on juba avaldatud.
Paremaid tulemusi on uuringutes näidanud kahetoimelised preparaadid, mida on ka meil olemas (duloksetiin, venlafaksiin ja ka milnacipran). Antidepressant vähendab valu ka normaalse meeleoluga inimesel.
Mitmest uuemast krambivastasest ravimist on leitud abi kroonilise valu raviks ja ka Eestis on võimalik neid kasutada.
Oluline abi võiks olla psühholoogilisest nõustamisest, esile võiks tuua kognitiiv-käitumisteraapia nii depressiooni kui ka valusündroomi raviks.
Eestis tegelevad depressiooni ja valuprobleemidega psühhiaatrid ja neuroloogid. Olemas on ka spetsiaalsed valuravikabinetid, kuhu saab abi saamiseks pöörduda.
