Varajases arengustaadiumis oleva rinnavähi ravi edusammud
Praeguseks juba kaks aasta-kümmet väldanud kampaania, mille käigus levitatakse rinnavähi kohta käivat infot ja teavitatakse inimesi selle haiguse olemusest, näib vilju kandvat. Alates USA-s toimuva “Rahvusliku rinnavähi teadvustamise kuu” kampaania algusest 1980-ndate esimesel poolel on rinnanäärmete röntgenuuringu ehk mammo-graafia (parim meetod haiguse varajaseks avastamiseks) läbi teinud naiste arv enam kui kahekordistunud.
Ravimeetodite edusammud on muutnud raske haiguse nägu. Surmaga lõppevate haigusjuhtude arv on vähenud, haigete elu-iga pikenenud. Suurenenud on ka eri ravimeetodite hulk ning need on muutunud leebemaks. Et probleemi on juba kaua teadvustatud, suhtutakse rinnavähki põdevatesse naistesse tänapäeval hoopis teisiti. Põhjalikult on muutunud ka arsti ja patsiendi suhe. Kui varasematel aegadel dikteeris ravi kirurg või vähiarst ehk onkoloog, siis tänapäeval on palju tavalisem olukord, kus naised saavad ise oma ravi käiku juhtida. Ja kuigi ravi eesmärk on üks ja seesama – kasvaja hävitada ning vähendada selle taastekke riski, on ravivõimaluste arv suur ja täieneb pidevalt.
Sellise arengu võimalikuks varjuküljeks võib aga osutuda asjaolu, et kui varajases staadiumis oleva rinnavähiga naistele antakse võimalus ise oma ravi käiku juhtida, põhjustab see patsiendile kergenduse asemel hoopis segadust.
Kaalu eri ravimeetodeid
Kõige olulisem on meeles pidada asjaolu, et kõik ravimeetodid on tõhusad. Paljud tegurid mõjutavad rinnavähi taasteket, kuid on kindlalt teada, et ellujääjate arv on suurenenud ning seda enamjaolt tänu haiguse varajasele avastamisele ja parematele ravimeetoditele. Nende naiste hulgast, kellel diagnoositi väikese kasvajakoldega ning lümfisõlmedesse mittelevinud rinnavähk aastal 2000, oli viie aasta möödudes elus 88–100 protsenti. 1950-ndatel oli sama näitaja 60 protsenti. Ravi tulemused on ravi etapist olenemata kõikide praeguste ravimeetodite puhul statistiliselt peaaegu samaväärsed. See asjaolu võimaldab teha usaldusväärseid valikuid eri ravivõimaluste vahel, võttes arvesse kõrvalnähte, isiklikku eelistust ja mugavust.
Kirurgiline ravi on parem
Kuigi paljud naised soovivad rinda säästvaid operatsioone, mille käigus eemaldatakse kasvaja koos võimalikult väikese osaga seda ümbritsevatest tervetest kudedest, oli veel 1980-ndate alguses mastektoomia (ehk kogu rinna eemaldamine) kõige levinum rinnavähi ravi meetod. 1985. aastal avaldas USA rahvuslik rinnanäärme ja soolestiku kirurgilise adjuvantravi projekt (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project – NSABP) pöördelise tähtsusega rapordi, mis hindas rinda säilitavat kirurgilist ravimeetodit. Viimast kasutatakse varajases staadiumis olevate väikeste kasvajate korral. See teaduslik uuring näitas, et nende naiste seisund, kes tegid läbi rinda säilitava operatsiooni ja sellele järgneva kiiritusravi, oli viie aasta möödudes parem kui nende naiste oma, kes tegid läbi mastektoomia. 2002. aastal tehtud jätku-uuring võttis kokku 20 aastat kestnud ravi tulemused ja kinnitas seda seisukohta.
Kirurgiline ravi hõlmab ka kaenlaaluste lümfisõlmede eemaldamist, mille eesmärk on kindlaks teha, kas vähirakud on lümfisüsteemi levinud. Alates 1990-ndatest on levinuimaks meetodiks kujunenud operatsioon, mille käigus eemaldatakse kõigist rinda ümbritsevatest lümfisõlmedest vaid üks kuni kolm esimest ehk n-ö valvur-lümfisõlmed. Kui neist lümfisõl-medest vähirakke ei leita, siis rohkem lümfisõlmi ei eemaldata. See meetod on suur edusamm võrreldes tavapärase protseduuriga, mille käigus eemaldatakse kõik lümfisõlmed ning mis tavaliselt põhjustab lümfipaisu. Lümfipais avaldub käsivarre tursena. Lisaks tursele on soodustatud ka infektsioonide teke antud piirkonnas. Lümfipaisu tekke oht on ka siis, kui pärast operatsiooni on vaja lümfisõlmi kiiritada.
Pidevalt kasvab rinda taastavate protseduuride hulk, mida kasutatakse nende naiste puhul, kellel operatsiooni käigus eemaldatakse kogu rind. Tänapäeval kuuluvad nende hulka rinna ümarust taastavad meetodid, kus kasutatakse proteese või patsiendi enda lihaskudesid, samuti nahka ja rinnanibu säästvad ja säilitavad meetodid. 1992. aastal tervise ohtu seadmise ettekäändel müügilt eemaldatud silikoonist proteesid lubas USA toidu- ja ravimivalitsus 2006. aasta lõpus uuesti turule.
Siiski pole piisavalt andmeid selle kohta, kui suur on rinnavähi taastekke oht nahka ja rinnanibu säästvate operatsioonide puhul.
Rinnavähki on mitut tüüpi
1990-ndate lõpus avastasid teadlased mõnel rinnavähivormil omaduse, mis on laiendanud parima ravimeetodi valiku võimalusi. Tänapäeval on teada, et kasvajad ei ole mitte ainult kas hormoontundlikud ehk hormoonretseptor-positiivsed (sarnaselt normaalse rinnakoega sisaldab kasvaja erilisi valke ehk hormoonretseptoreid, mis seovad naissuguhormoone östrogeene ja progesterooni) või hormoonretseptor-negatiivsed (kasvaja sisaldab väga vähe hormoonretseptoreid). Lisaks sellele on ka kas HER2-positiivsed või -negatiivsed kasvajad. HER2-positiivne kasvaja toodab liialt suurel hulgal vähi teket ja arengut soodustavat HER2-nimelist valku. Taastekkinud HER2-positiivse rinnavähi ravis on juba heaks kiidetud HER2 antikehi sisaldav preparaat. Peagi selgub, kas seda ravimit saab kasutada ka vast avastatud rinnavähiga naiste ravis. Kõne all olev preparaat ja hormoonravimid on näited n-ö sihipärastest ravimeetoditest, mis sekkuvad vähi kasvamisse, olles suunatud spetsiifiliste molekulide blokeerimisele. Sellistel ravimitel on ka vähem kõrvalmõjusid kui keemiaravil. Uued meetodid annavad võimaluse määrata ka kasvajate alatüüpe.
Kiiritusravi uued meetodid
Kiiritusravi kasutatakse nende kasvajarakkude hävitamiseks, mis võisid pärast operatsiooni alles jääda. Ravi mõjutab kõiki kiirelt paljunevaid rakke. Rinda kiiritatakse igapäevaste raviseanssidena viis kuni seitse nädalat järjest. NSABP uuring kinnitas samuti kiiritusravi olulisust. 39,2 protsendil naistest, kes olid läbi teinud üksnes rinda säilitava operatsiooni, oli 20 aasta pärast rinnavähk taas tekkinud. Nende naiste hulgas, kes lisaks operatsioonile said ka kiiritusravi, oli sama näitaja 14,3 protsenti. Kuigi üldine elulemus oli mõlemas grupis sama, nõuab vähi taastekkimine lisaravi ja mõjub seega kahjulikult naise elukvaliteedile.
Uuringud viitavad sellele, et tõstes kiirituse doosi ühe raviseansi kohta, võib vähendada ravi kestust kolmele nädalale. See on sama tõhus kui pikema raviperioodi kasutamine. Teadlased uurivad ka rinna osalist kiiritamist, mille käigus saab kiiritada väiksema osa rinna koest.
Individuaalne ravi
Pärast operatsiooni tehtava lisaravi ehk adjuvantravi jaoks on olemas kaks põhimeetodit – keemia- ja hormoonravi. Keemiaravis ehk kemoteraapias kasutatakse rakkude kasvu ja jagunemist pidurdavaid ehk tsütotoksilisi ravimeid. Need mõjutavad eelkõige kiiresti paljunevaid rakke – vähirakke, aga paraku ka organismi normaalseid rakke. Hormoonravi ehk endokriinravi vähendab organismis toodetavate naissuguhormoonide taset või takistab nende hormoonide sidumist vähirakkudes paiknevate hormoonretseptoritega.
Naised, kelle kasvaja on väiksem kui üks sentimeeter ega ole levinud lümfisõlmedesse, ei vajagi alati lisaravi. Kui lisaravi on soovitatav, juhindutakse ravi määramisel kasvaja iseloomust. Patoloogiliste uuringutega tehakse kindlaks, kui kiiresti kasvaja rakud jagunevad ja kui ligilähedased on need normaalsetele rakkudele. Samuti uuritakse erilisi valke – hormoonretseptoreid, mis näitavad seda, kuidas kasvaja kõige suurema tõenäosusega kasvab ja areneb. Need valgud on ka spetsiifilise ravi märklauaks.
Üha rohkem määratakse lisaravi enne operatsiooni. See on ravimeetod, mida nimetatakse neoadjuvantseks raviks ning sel ravil on omad eelised.
Kes vajavad keemiaravi?
Naistele, kelle kasvajad on hormoonretseptor-negatiivsed (st vähirakud ei vaja kasvamiseks östrogeene), soovitatakse keemiaravi. Enamik keemiaravi kuure koosneb kahe või enama omavahel kombineeritava ravimi manustamisest. Kõige enam kasutatakse tsüklofosfamiidi, lisaks antratsükliini ning üha enam ka taksaane. Kuigi juuste väljalangemine on nende ravikuuride puhul siiamaani vältimatu, aitavad uuemad ravimid leevendada mõningaid teisi kõrvalnähte.
Hormoontundliku rinnavähi ravi
Hormoonravi on kõige enam kasutatav ravimeetod üle poolte hormoontundliku rinnavähiga patsientide puhul. Kui kasvaja on väike ja kasvab aeglaselt, tema rakud sarnanevad veel normaalsete rakkudega ja ta piirdub vaid rinnaga, piisab tavaliselt hormoonravist. Kui kasvaja on suurem ja agressiivsem või kui ta on levinud lümfisõlmedesse, võib lisaks kasutada keemiaravi.
1980-ndate algusest on hormoonravi tähendanud ravi tamoksifeeniga. Viis aastat kestev ravi vähendab kasvaja taastekkimise riski 47% ja suremust 26% võrra. Viis aastat näib aga olevat selle ravimi kasuteguri ülemine piir. NSABP näitas, et kasvaja taastekkimise risk ja suremus olid pisut suuremad nende naiste hulgas, keda raviti tamoksifeeniga üle viie aasta, kui nende naiste hulgas, kelle tamoksifeenravi kestis vaid viis aastat.
Laboratoorsed uuringud on andnud mõningaid selgitusi selle kohta, miks tamoksifeen oma mõju kaotab. Ilmneb, et pikaajalisem tamoksifeenravi kutsub esile muutusi tema toimes östrogeeni retseptoritesse. Selle tõttu hakkab kasvaja tamoksifeeni kasutama oma kasvu soodustava tegurina.
Aromataasi inhibiitorid
Tamoksifeeni kõrvalnähud (suurenenud risk emaka limaskesta vähi, insuldi, hüübinud veretompude ehk trombide tekkeks) ja tõendid selle kohta, et toime tõhusus väheneb ravi käigus, sundisid teadlasi otsima paremat hormoonravi, mida saaks kasutada varajase rinnavähi puhul. Pöörduti uue ravimirühma, aromataasi inhibiitorite poole. Aromataasi inhibiitoreid katsetati algselt kui võimalikku alternatiivi ebatõhusaks muutunud tamoksifeenile taastekkinud või siiretega ehk metastaasidega rinnavähi ravis. Nii anastrosool, letrosool kui ka eksemestaan osutusid tamoksifeenist paremaks vahendiks, ravimaks taaspuhkenud hormoontundlikku rinnavähki.
Sarnaselt tamoksifeenile seisneb aromataasi inhibiitorite toime selles, et tänu neile võetakse kasvajate rakkudelt ära võimalus kokku puutuda östrogeenidega. Seda teostatakse eri viisil. Pole veel selge, kas aromataasi inhibiitoreid on parem kasutada iseseisva ravivormina pärast viieaastast või lühemat tamoksifeenravi. Mõni ekspert soovitab anastrosooli tamoksifeeni asemel ning anastrosooli või letrosooli menopausi järel ehk postmenopausis olevate naiste tamoksifeenravi jätkuks.
Uuringud näitavad, et viie aasta möödudes (alates ravi algusest) oli nende naiste tervislik seisund, kes said umbes kolm aastat tamoksifeeni ja siis eksemestaani, parem nende naiste seisundist, kes said kõik viis aastat vaid tamoksifeeni.
Ravi valikul pea silmas järgmisi asjaolusid
Kolm tegurit
Aega on
•• Suure tõenäosusega on sinu haigus arenenud mitu aastat. Võid vajaduse või soovi korral otsuse tegemiseks nädala või kaks aega võtta – on väga vähe tõenäoline, et nii lühike ajavahemik haiguse arengut oluliselt mõjutab.
Vanus pole takistus
•• Kuigi uuringud näitavad, et üle 70-aastastele naistele ei sobi kõik kasutatavad ravimeetodid, on tõestatud, et ravimeetodist olenemata on ravi tulemused sama head kui nooremate naiste puhul. Kui kuulud sellesse vanuserühma, avalda soovi, et sulle kirjeldataks kõiki võimalikke ravimeetodeid.
Mõtle kliinilistele katsetele
•• See on ala, kus kliinilised katsed mõjutavad ja juhivad ravi. Ilma uuringuteta oleks ilmselt praeguseni kõige enam kasutatav ravimeetod mastektoomia ehk kogu rinna kirurgiline eemaldamine. Ja seda kõigi rinnavähivormide puhul. Teaduslikud uuringud võimaldavad seega saada vastastikust kasu – sina saad nüüdisaegse ravi ja pideva arstliku jälgimise ning järgmine patsientide põlvkond saab lisainfot.
Kuidas see maal sündis?
•• Onkoloogiaravimite tootja Eli Lilly ja rahvusvaheline vähi-haigete organisatsioon National Coalition for Cancer Survivorship (NCCS) korraldasid 2006. aastal teist korda rahvusvahelise konkursi “Onkoloogia lõuendil”. Kunstikonkursi eesmärk on näidata, missuguse emotsio-naalse skaala elavad läbi vähi-haiged ja nende lähedased.
•• Juuresoleva maali saatis konkursile USA-s elav tütarlaps, kelle ema põeb rinnavähki. Siin on tema lugu:
•• ”Olen kahe vähivormi, emakakaela- ja rinnavähi üle elanud naise tütar. Olin kogu selle aja tema kõrval. Alates esialgsest kirjeldamatust hirmust operatsioonide ja keemiaravi ees kuni arsti vastuvõttudeni haiguste järel, mis on kestnud juba 13 aastat. Iga kord, kui emaga vastuvõtule lähen, on perekondlik eelaimus koos palvetega, et oleks kõik seekord ometi korras.
•• Et olen teistele, eriti aga oma lähedastele keskenduv inimene, on mul väga kerge panna end nende olukorda ja kaasa tunda (vahel on see isegi liiga lihtne). Kui mu ema sai hiljuti teada, et tal on rinnavähk, mõtlesin kohe tema tulevikule. Teine mõte liikus välimusele. Mis tunne on olla olukorras, kus võid kaotada rinna? Kuidas inimene ennast ühe rinnata näeb? Kas ta tunneb end vähem naisena? Mis tundeid tekitab see abikaasas? Arvan, et see mõte kerkiks esimesena ka minu pähe – kuidas suhtuks mu mees sellesse, et kaotan ühe rinna? Kas ta ikka veel tahaks mind ja peaks mind ihaldusväärseks? Kuidas ma ennast intiimolukorras tunneksin ? Just selle mõttega lõin maali “Kas ta armastab mind ka ühe rinnata?”.
•• Mul on lihtsam kirjeldada oma tundeid neid maalides või nagu vanasõnagi ütleb: üks pilt on väärt tuhat sõna.”
Kommentaar
Riina Kütner, SA PERH naiste-haiguste keskuse kirurg-onkoloog
Ka Eesti haigekassa on leidnud võimaluse rahastada rinnavähi sõeluuringu programmi. Osavõtuprotsent oli 2003. aasta 29,2-lt 2006. aastaks kasvanud 44,5-le, tuhande uuritud naise kohta avastatakse umbes viis vähijuhtu. Kuigi uuritavate naiste vanust on vähendatud, on see meie naistele siiski oluline võimalus tasuta ja järjekorrata saada kindlustunne kõige sagedamini esineva pahaloomulise kasvaja osas. Osalemisprotsendi kasv näitab meie naiste terviseteadlikkuse kasvu. Arenguruumi siiski on – ikka leiame veel küllaltki palju kasvajalisi protsesse, mille olemasolust on naised isegi teadlikud olnud, kuid arsti poole pöördumist on edasi lükatud aja ja suuremate vaevuste puudumise tõttu.
Raviotsuste tegemisel osalemine on meie naistele veel üsna harjumatu. Tunduvalt kergem on lükata otsustamine ja seega ka kogu vastutus edasise haiguse kulu eest arsti õlgadele. Muidugi on ka üksikuid vägagi teadlikke patsiente, kes on hankinud saadaolevatest allikatest hulgaliselt infot ja osalevad raviotsuste tegemisel kompetentselt.
Nagu artiklis kirjeldatud, ei sarnane patsientide rinnavähivormid üksteisega, mistõttu on ka ravimeetodid erinevad. Seepärast on üsna mõttetu võrrelda enda ravi tuttava või naabrinaise omaga. Kõigi kasvajate koe põhjal määratakse nii hormoontundlikkuse kui ka proliferatiivse aktiivsuse markerid ja ka HER2-retseptorid, samuti kasvaja suurus ja tema levik lähimatesse lümfialadesse. Saadud info alusel rakendatakse ka Eestis igale patsiendile individuaalravi.
Praegu puudub veel võimalus teha HER2-positiivsetele patsientidele operatsiooni järel Herceptin-ravi, kuid me saame seda ravi rakendada kaugele arenenud haigusjuhtude korral. Ülejäänud ravivõimalused ja põhimõtted on sarnased arenenud riikides rakendatava raviga ja ka materiaalses mõttes elluviidavad.
Vähiuuringutega tegeleb maailmas suur hulk väljapaistvaid teadlasi ning igal aastal kuuleme uutest edusammudest. Selle taustal on eriti kurb kuulda mõne patsiendi otsusest ravida ennast imeravitsejate juures, kel puuduvad nii teadmised kui ka vastutus patsiendi elu eest. Soovin meie naistele tarkust ja otsustamisjulgust õigel ajal tervisekontrollis käimiseks ja riskide teadvustamiseks. Eesti arste võib usaldada – meil on maailmatasemel teadmised ja ravivõimalused.
Tõlkinud Dagmar Ambros,
perearst
