Haiglate võidurelvastumine
Too keerulise elukäiguga bioloog on mulle jäänud meelde oma terase ütlemisega. Siiani on mälus auväärse akadeemiku märkus tollase Nõukogude meditsiini kohta: „Kas meil on rahast puudu või mõistusest ülejääke.”
Töötades iga päev Eesti Vabariigi meditsiinisüsteemis, meenub mulle too akadeemik Habermanni surematu sentents tihti. Kuigi elame hoopis teises riigikorras ja meditsiini rahastaminegi on muutunud (on meil ju tsentraliseeritud nõukogudeaegse rahajagamise asemel tänapäevane finantssüsteem haigekassa näol, mille loomist muide pean pea ainukeseks Eesti tervishoiusüsteemi mõistlikuks otsuseks), tuleb tihti ka tänapäeval tõdeda: kas meil on rahast puudu või mõistusest ülejääke.
Toon mõne lihtsa näite.
Eesti idapoolsed regioonid. Ligi 60-kilomeetriste vahedega paiknevad kolm haiglat (Rakveres, Kohtla-Järvel ja Narvas – toim), kes kõik pakuvad ühesuguseid teenuseid: on olemas sisehaiguste erialad, intensiivravi, mitmete eriharudega kirurgiateenused. On olemas sünnitusabi, sest on ju kena sünnitada kodu lähedal.
Tallinnale kõige lähemast haiglast jääb pealinna veel vaid 90 km kiirteed. Kõnealused haiglad omavahel just palju koostööd ei harrasta ja konkureerivad omavahel nii haigekassa raha kui ka patsientide pärast. Kas on mõistlik pidada üleval kolme sarnast väga kulukat haiglat?
Tõenäoliselt ei ole. Loogilisem oleks muuta mõni neist asutustest muud teenust pakkuvaks haiglaks. On meil ju karjuv vajadus hooldusravi, järelravi ja taastusravi järele. Ümberkorraldatavatest haiglatest vabanevate spetsialistidega saaks täiendada ühe allesjääva haigla hõrenevaid ridu. Enamik vana Euroopa riike, rääkimata Ameerika Ühendriikidest, kes muuseas suunab meditsiini patsiendi kohta kaks korda rohkem raha kui kõige arenenumad Euroopa riigid, on mõistnud, et odavam on investeerida autokütusesse, ühistransporti ja teedevõrku kui lähestikku paiknevatesse haiglatesse.
Töötasin meditsiiniõpingute käigus aastakese Saksamaal.
Oli aeg suhteliselt varsti pärast Berliini müüri langemist, Ida-Saksamaa. Üksteise lähedal oli terve hulk haiglaid: mitme haiglaga Dresden, 40 kilomeetri kaugusel Heidenau ja 20 kilomeetri kaugusel Pirna haigla. Loomulikult ei ole viimati nimetatuid enam tänapäeval olemas. Nad suleti juba pea 15 aastat tagasi. Kohalike poliitikute ja haiglatöötajate vastuseis oli suur, kuid kindlakäelistest otsustest võitsid nii maksumaksja kui ka patsiendid. Ravikvaliteet paranes. Selliseid haiglate sulgemisi või ümberprofileerimisi majanduslikel kaalutlustel toimus Saksamaal veel ja veel, võtame kas või kuulsa ja ajaloolise Moabiti haigla sulgemise Berliinis. Ma ei kutsu siin üles Eesti haiglaid valimatult sulgema, kuid veidi mõtlemist maksumaksja raha optimaalse kulutamise üle tuleks kasuks.
Toon veel ühe näite paarist viimasest nädalast. Päevase vahega ilmus kaks pressiteadet Eesti meditsiini edendamisest. Jutt on vähiravi kvaliteedi parandamisest ja ravivõimaluste pakkumisest kaugelearenenud vähkkasvajaga patsientidele. Suurepärane saavutus Eesti meditsiinis. Kuid olukorda seestpoolt näinul teeb asi hoopis meele nukraks. Suurhaigla, kus on ainsana Põhja-Eestis olemas kõik – jah, kõik! – tänapäevased vähiravi erialad alates vähkkasvaja varajaseks avastamiseks vajalikest jälgimissüsteemidest ja instrumentide pagasist kuni ravi pakkuvate spetsialistideni (kirurgid, keemia- ja kiiritusraviarstid), jõuab mitmeaastase ettevalmistusperioodi järel uue meetodi – kõhukoopasisese keemiaravi – juurutamiseni. Suurhaigla plaanidest saab teada samuti Tallinnas paiknev keskhaigla, kes muretseb ka endale rutuga sama aparaadi (mis maksab 30 000 eurot maksumaksja raha), et näidata avalikkusele oma konkurentsivõimet. Sama protseduuri tahab teha ka kolmas, lõuna pool paiknev haigla. Kui palju oleks Eestis sellisele aparaadile ja meetodile aastas patsiente? Hinnanguliselt vaid 50–100. Kui me kulutame raviraha sellisele dubleerimisele, siis kas see aitab lühendada patsientide ravijärjekordi?
Ju siis seda tähendabki sõnapaar „võrgustikupõhine vähiravi”, mis seisab valitsusprogrammis. Et loome kahe funktsioneeriva ja teoka vähikeskuse asemel oma vähihaiglakese igasse maakonda?
Ega’s rahast puudu ole...
Teatud spetsiifiline ravi – nagu vähiravi – peab olema koondunud vähikeskustesse.
Sellest on aru saanud enamik arenenud maid. Mida suurem on patsientide kontsentratsioon, seda parem on ka arstide töökogemus ja kvalifikatsioon, seda paremad on võimalused varustada end tänapäevaste seadmetega. Ja see kõik aitab suurel keskusel saavutada patsientide jaoks parima võimaliku ravikvaliteedi. Demagoog võiks siin muidugi vastata, et patsientide ooteaeg pikeneb ja ravi kättesaadavus halveneb. Kuid kas omaette eesmärk on lühendada järjekordi kvaliteedi arvel? Loomulikult pole vähihaigel aega oodata, kuid siiamaani on kaks suurhaiglat suutnud adekvaatse ajaga kõiki abivajajaid aidata.
Tänapäevane meditsiiniteenus on meeskonnatöö. Jäädavalt on möödas aeg, kus üksik suurepärane meedik suutis kõik haiged ainuisikuliselt terveks ravida. Iga haigla tugevuse määrab meeskond. Toimiv süsteem tagab patsiendi ohutuse ja parima ravitulemuse. Kuid süsteemi ülesehitus on aeganõudev ja ülalpidamine kallis. Seetõttu ongi maailmas leitud, et haigete koondamine keskusse annab patsiendi jaoks parima tulemuse ja ühtlasi ka parima majandusliku efekti.
Need mõtted ei ole uudsed. Ka pole mina esimene, kes need välja ütleb. Juba õige pea pärast Eesti taasiseseisvumist külastas Eestit seltskond kõrgelt haritud rootslasi, kellelt telliti Eesti maksumaksjate tolleaegsete kasinate ressursside kiuste Eesti haiglate arengukava. Seal on kirjas samad mõtted. Aga jah, mis seda aastatetagust võõramaalaste heietust ikka meelde tuletada.
Kuid samasuguse mõttekäigu ja tulemustega uurimistöö ilmus paari nädala eest ka WHO (Maailma Terviseorganisatsiooni) sulest. WHO analüüs tõdes, et Eesti pole piisava järjepidevuse ja efektiivsusega suutnud ohjeldada meditsiini dubleerimist ega ressursseraiskavat „võidurelvastumist”. See omakorda seab ohtu tervishoiusüsteemi rahastamise jätkusuutlikkuse.
Selle asemel, et pumbata süsteemi raha juurde, peaks seda korrastama. Vaja on strateegiat, mis toetaks pigem tervisesüsteemi kui üksikute haiglate eesmärke.
Muidugi küsitakse nüüd vastu: mida tähendab tervishoiusüsteemi korrastamine? Oi, haiglaid ei saa ju sulgeda või mõnd tegevust sootuks keelata! Mis nendest ministrite määrustest, nagu näiteks „Haigla liikide nõuded” või „Eesti haiglate arengukava”! Liiga palju on ühiseid tuttavaid, äkki on mõni sugulanegi saanud samast haiglast abi? Ja valijad ei mõistaks ju tegevust õigesti! Sellised mõtted näikse ringlevat poliitikute peas, kelle jaoks tundub olevat lihtsam rahastada Tallinnas kolme võistlevat haiglat, tunnise autosõidu kaugusel mööda suurepäraseid äsjaremonditud maanteid veel kahte. Ega siis raha loetud ole või otsa lõpe!
Eesti meditsiini häda on demokraatias.
Tegelikult on igasugune piiramatu demokraatia meditsiinisüsteemi hukk. Haiglates valitseb kindel hierarhia: noor, alustav arst näeb ja katsub patsiente, kuid otsuseid teeb koos juhendajaga. Juhendaja omakorda allub osakonna, keskuse või kliiniku juhile, kes vajaduse korral suunavad otsustamisprotsessi. Haigla ülemarst ehk ravijuht jälgib kliiniku juhi tegevust ja paneb strateegilised sihid paika. Edasi aga järelvalve hägustub. Tundub, et haiglad tegutsevad kui üksikud vürstiriigid ja tervikliku pildi hoomamine on jäänud unarusse. Haiglajuht küll formaalselt tundub kellelegi alluvat, kuid kas keegi ka reaalselt Eesti meditsiini malemängu ja selle eri figuure juhib, jääb arusaamatuks. Ja kõige hullem, mis meditsiinis saab olla, on süsteemitus.
Eestis räägitakse viimasel ajal aina rohkem meedikute lahkumisest Soome, Rootsi ja mujale, kus palk on kõrgem. Arusaadav, tahaks süüa ja asju osta ka. Ja lapsele veidi taskuraha anda. Arstide lahkumisest veel suurem mure on õdede mujale siirdumine. Ilma õeta naljalt operatsioone ei tee, vähemalt senikaua mitte, kuni robotid pole täiuslikkuseni arendatud.
Suurlinnade – Tallinna ja Tartu – naabrite haiglad toimivad suuresti nimetatud linnades põhikohaga töötavate arstide abiga. Odavam oleks vist siiski säästa arsti aega, närve ja maksumaksja raha ning transportida haiged meie uhketesse piirkondlikesse haiglatesse, mille operatsioonitoad seisavad kaks kolmandikku ööpäevast tühjalt. Kui õige jätaks Tallinna kesklinnas veel ühe operatsioonikeskuse ehitamata ja kasutaks säästetud vahendeid olemasolevate suurepäraste operatsioonitubade piisavaks koormamiseks?
Kuidas oleks, kui opituba töötaks ööpäevas 16, mitte kaheksa tundi? Siin vastatakse kohe: ei saa, raviraha on vaja jagada võrdse kohtlemise alusel kõigile. Patsient siirdugu „oma” rahaga kuhu tahab, kas või Raplasse südameoperatsioonile.
Kuulasin äsja Michigani ülikooli kirurgiakliiniku direktori ettekannet sellest, kuidas ta suurendas oma haigla efektiivsust. Ta pani opitoad varasema kaheksa tunni asemel tööle 16 tundi ööpäevas. Selline ülikalli operatsioonikeskuse ressursi optimaalsem kasutus saadi tema haiglas paika juba oma kümme aastat tagasi.
Miks USA-s saab, aga meil mitte? Käisin kord külas ühes Berliini erakliinikus. Ilusad uued ruumid, uhke operatsioonituba. Just nimelt üks tuba. Ja see tuba töötas vahedeta hommikul seitsmest õhtul kella üheksani. Operatsioonide arv aastas oli u 3500. Kaugelt rohkem kui enamikus Eesti haiglates. Uurisin, kas kirurgid on selliste tööaegadega rahul. Haiglajuhi vastus oli lihtne: kirurgid said õige pea aru, et pole vahet, kas mängida hommikul golfi ja opereerida õhtul või vastupidi. Koondaks äkki meilgi teenused ja vahendid kokku? Siis jätkuks nii personali kui ka raha – vähemalt esialgu.
Meditsiini võib võrrelda tekiga, mis on asetatud patsientidele.
Toda tekki sikutatakse eri suundadesse. Ühelt poolt tõmbavad seda sisearstid, teisest servast radioloogid. Kõigil on üha paremad ja uudsemad raviviisid – ikka patsiendi parema ravimise nimel! Kolmandas servas on psühhiaatrid – ega nemadki oma osa loovutada taha – ja neljandas nurgas tirivad tekki kirurgid koos kõigi oma erialadega. Kõik meditsiiniharud tahavad saada oma ampsu ja õigustatud osa – ega ülikoolis asjata õpitud, vaja on oskusi ja teadmisi rakendada! Saab ju sellest ikkagi kasu patsient. Paraku on Eesti tervishoiu tekk tõmmatud juba nii pingule, et selle all olijale ei paista läbi üksnes kuuvalgus, vaid ta näeb juba lausa ka ajalehte lugeda! Nõrgemanärvilised sikutajad ongi juba käega löönud ja läinud teist tekki otsima, kus tõmbajaid vähem ja tekk paksem. Viimane aeg olekski teki paikamise asemel hakata sikutajaid motiveerima koostööle.
Äkki suudame veel leida aruka lahenduse? Sellest võidaksid eelkõige patsiendid. Järgmisel aastal toimuv Balti kirurgide assotsiatsiooni kongress arutab muu hulgas teemat: kes opereerib minu pimesoolt 15 aasta pärast? Kõigis kolmes riigis on samasugused mured arstide lahkumise, meditsiini rahastamise ja terve mõistuse puudujääkidega.
Varem samal teemal:
Kaja Kallas „Patsiendile suurem valikuõigus”, 3.10
Raul Niin „Patsient valigu ise”, 14.10
