Maailmapanga Ida-Aasia ja Vaikse ookeani piirkonna tervise, toitumise ja rahvastiku sektori juhataja Toomas Palu, Praxise analüütik Priit Kruus, riigikogu liige ja endine sotsiaalminister Eiki Nestor ning sotsiaalminister Hanno Pevkur on üsna üksmeelel, et alternatiivi süsteemi täielikuks asendamiseks haigekassalt erakindlustusele ei ole. „Sama raha killustamine erinevate kindlustusseltside vahel ei too süsteemi raha juurde,” on sotsiaalminister veendunud. Tema sõnul on sellise sammu vältimist soovitanud nii WHO uuringute tegijad kui ka muud spetsialistid. Eesti rahvaarv on selleks lihtsalt liiga väike.

Kui aga siiski rääkida mõnest plussist? Toomas Palu viitas, et Ida-Euroopa riikidest on mitme kindlustusseltsi tee valinud Tšehhi ja Slovakkia. Mõlemal oli algul probleeme, kuid praegu on see turg konsolideerunud ja stabiliseerunud, jäädes nelja kuni kuue kindlustusseltsi kanti riigi kohta.

Sellise süsteemi plussiks on valikuvõimalus. Kuid nagu Palu ütles, pole ka see probleemideta. Tervishoiuturul räägitakse palju informatsiooni asümmeetriast – endale sobiva kindlustuspaketi valimine nõuab head arusaamist oma riskidest ja tervishoiu vajadustest.

Plussiks on Palu sõnul ka see, et riik saab probleemi kaelast ära. Kuid seegi võib olla petlik – tervishoiureformide kohta kehtib maksiim, et ideaalseid süsteeme ei ole, saab ainult valida, milliste probleemidega tegeleda.

Kes maksab laste eest?

Kolmandaks plussiks oleks rohkem raha tervishoidu. „See on võimalik, aga keegi peab selle kinni maksma – kas läheb 13%-st üles, hakkavad täna tervishoidu mittepanustavad inimesed (lapsed, pensionärid – toim) seda tegema või siis riik nende eest,” ütles Palu.

Sotsiaalminister tuletas meelde, et tegelikult on meil ka enda ajaloos see variant juba läbi proovitud – solidaarse ravikindlustuse algusaegadel 1990-ndate alguses tegutses Eestis 22 üksteisest sõltumatut haigekassat (igas maakonnas üks, lisaks suuremates linnades ja eraldi meremeestele). Kuna teeninduspiirkonnad olid väga erinevate suurustega, samuti erinesid oluliselt nende piirkondade elanike sissetulekud, siis oli väikestel haigekassadel raskusi riskide maandamisega, st nad ei suutnud oma kindlustatutele adekvaatses mahus tervishoiuteenuseid tagada. Juba 1994. aastal loodi riskide maandamiseks ja tulude ümberjagamiseks keskhaigekassa.

Pevkur märkis, et täielik solidaarsuse põhimõttest loobumine ja eraravikindlustusele üleminek ei tule tänapäeva maailmas, eriti veel Euroopas, kõne alla. Lisaks viitas ta, et erakindlustus põhineb riskipõhistel sissemaksetel, st suurema riskiga ja haigemad inimesed peavad rohkem maksma. See omakorda mõjuks väga rängalt väiksema sissetulekuga ja haigematele inimestele. „Tervisesüsteemi üks kolmest eesmärgist on inimeste kaitse finantsriski vastu tervisehädade korral. Isegi riikides, kus eratervisekindlustus on domineeriv, on kõrvale loodud paralleelsüsteemid vanemate ja haigemate inimeste riskide maandamiseks,” ütles Pevkur.

„On üks põhitõde, mida on Eestis korduvalt kontrollitud: kui räägime erakindlustusest, siis Eesti-suuruses riigis on erakindlustusel koht olemas, aga see koht pole haigekassa alternatiiv selles mõttes, et pakutakse samu teenuseid, vaid erakindlustuse jaoks on need teenused, mida ravikindlustus ei paku. Näiteks hambaravi,” ütles riigikogu liige, endine sotisaalminister Eiki Nestor. Ta viitas sotsiaaldemokraatide korduvatele ettepanekutele, et kui tööandja kindlustab oma töötajad täiendava tervisekindlustusega, siis oleks see erisoodustusmaksuvaba. „Muid alternatiive Eesti-suuruses riigis ei ole,” rõhutas Nestor.

Teisisõnu – isegi kui keegi hakkaks meiesuguse rahvaarvuga riigis konkureerivat kindlustusseltsi pakkuma, siis inimesed sinna ei läheks, kuna see oleks liiga kallis. See maksaks rohkem kui praegu ravikindlustuseelarvesse panustatav 13%.

Praxise analüütik Andres Võrk kirjutas oma blogis, et siia erakindlustuse loomisel on loodetud, et kindlustatute ja odavama teenuse pärast konkureerivad kindlustusfirmad tagaksid suurema efektiivsuse tervishoiusektoris ja samal ajal patsientide jaoks suurema valikuvõimaluse kui praegune monopoolne haigekassasüsteem. Sidudes kindlustuspreemia näiteks veel inimeste tervisekäitumisega, võiks kasu olla mitmekordne. „Peamine argument, miks see Eestis ei saa hästi töötada, on see, et Eesti rahvastik on lihtsalt liiga väike, et kindlustusfirmad suudaksid katta enda püsikulud, mis tervishoiu puhul on näiteks kindlasti suuremad kui pensionifondide puhul, ja et samas kindlustusfirmade ja tervishoiuteenuste pakkujate vaheline konkurents hoiaks hinnad patsiendi jaoks madalad,” märkis Võrk.

Võrk meenutas ka Praxise kutsel 2010. aastal Eestis rääkimas käinud Hollandi eratervisekindlustuse reformija, Maastrichti ülikooli tervisepoliitika professori Hans Maarse sõnu: „Ta rääkis entusiastlikult eratervisekindlustusest, kuni kogemata kuulis auditooriumist, et Eestis elab 1,3 miljonit inimest. Selle peale soovitas ta erakindlustuse põhimõtteliselt ära unustada.”

Mahuks kolm firmat

Minimaalne kindlustatute arv, mille korral tervisekindlustust pakkuv firma saaks töötada, oleks 400 000–500 000 inimest, mis tähendaks, et Eestisse mahukski vaid kolm firmat. Isegi Hollandis, kus elab 15 miljonit inimest ja algul oli ligi 30 kindlustusfirmat, on 80% täisealistest inimestest kindlustatud vaid viies suuremas. Lisaks maksab valitsus 40% leibkondadele maksurahast peale, et nad jõuaksid tasuda kindlustusmakset.

Demograafiline olukord Eestis on selline, et praegu panustab solidaarsuskindlustusse vähem kui pool elanikkonnast. „Erakindlustuse puhul peab keegi laste ja pensionäride eest maksma – kas inimesed ise, laste töötavad vanemad või riik. Kui riik, siis tänased vaidlused raviteenuste hinnakirja ümber asenduvad vaidlustega selle üle, milline on dotatsioon mittepanustavatele ühiskonnagruppidele – kas riski alusel või surutakse sisse ka solidaarsuse element,” viitas Palu.

Ebavõrdsus suureneb

Suureneda võib ka sotsiaalne ebavõrdsus ja seda kahel viisil. „Kui solidaarsusprintsiibi asemel rakendatakse riskigrupi preemiume, siis paratamatult võtab kindlustusmakse erineva osa inimeste sissetulekust ehk et vaesemad maksavad suhteliselt rohkem kui sama riskiga jõukad. Ja teiseks, jõukus määrab selle, millise kindlustuskatte inimesed saavad endale osta. See on puhtalt ühiskonna väärtuste küsimus, otsustamiseks vähemalt riigikogu tasemel läbi seadusloome,” märkis Palu.

Palu tõstatas ka heade ja halbade riskide küsimuse, öeldes, et kindlustusfirmadel on motivatsioon valida häid riske, sest need tähendavad väiksemaid kulusid. Halvemate riskidega kodanikel on raskem või kallim kindlustust tagada ning selle vältimiseks peavad olema tugevad seadused ja institutsioonid. „Tšehhis ja Slovakkias jagatakse osa kindlustusfirmade sissetulekust ümber, et riske ühtlasemalt katta, aga tuleb leida paras tasakaal, et seda ei tajutaks edukate firmade karistamisena. Aga arvata võib, et leidlikkusel ei saa piire olema – kasutades erinevaid turundusstrateegiaid või näiteks nõudes, et kindlustuslepingut saab sõlmida ainult isiklikult kontoris, mis on ilma liftita majas viiendal korrusel piirkonnas, mis ei ole ühistranspordiga nii väga hästi kättesaadav.”

Halduskulud neljakordseks

Ühe probleemina viitas Palu ka administratiivkuludele, mis on haigekassas praegu alla 2% eelarvest. Konkureerivate kindlustusfirmade puhul skaalaökonoomia väheneb ja lisanduvad turundus- ja liikmete kaasamise kulud. „Kõrgemad administratiivkulud on Ameerikas, kusagil 15–20% kandis, arvan, et Eesti puhul võivad nad tulla kuhugi 10% kanti. Nii et enne kui patsiendid ja arstid paremaid tingimusi tajuvad, tuleb see 8% juurde leida,” märkis Palu.

Praxise analüütiku Priit Kruusi sõnul on oluline, et erakindlustuse kaasamine tervishoius ei tähenda väikest muudatust seadusetekstis, vaid vajab väga olulist riigipoolsete raamistike ja võimaluste loomist, samuti teatud garantiide pakkumist ning järelevalvet. OECD on esile toonud ka tendentsi, et riikides, kus on suurem eraravikindlustuse turg, on see ka ulatuslikumalt reguleeritud. Enamasti ongi Euroopas erakindlustusturg arenenud ümber riiklike süsteemide, toetades seda. Erinev on olukord näiteks USA-s, kus erakindlustus on seni mänginud küll põhirolli, kuid siiski on riiklike süsteemide (Medicaid ja Medicare) kulud tõusnud juba üle 5% SKT-st.

Tervishoiusüsteemi probleemide lahendamiseks ei piisa kahjuks vaid „erakindlustus vs. riiklik kindlustus” otsuse tegemisest ning sellist selget valikukohta ei olegi. Üles ehitatud ravikindlustussüsteem on saavutanud teatud inertsi, kuid kindlasti pole ammendavalt välja arendatud selle süsteemi kõiki võimalusi. Erakindlustus võib olla potentsiaalselt toetava või partnerirolliga, kas tervishoiuteenuste puhul või ka tervishoidu mõjutavate sotsiaalteenuste pakkumisel (näiteks pikaajalises hoolduses, kus hetkel terviklik riiklik süsteem puudub). Ent peaksime enne mõtlema, mida konkreetselt tahame erakindlustusega saavutada, ning kaaluma nende eesmärkideni jõudmise kulusid ja võimalusi ka praeguse süsteemi kontekstis.
ErinevadEristada saab kolme liiki erakindlustust

1. Asendav kindlustus

„Asendav kindlustus võimaldab isikul riiklikust süsteemist välja astuda ning soetada ravikindlustus erakindlustuse kaudu. Kuivõrd inimeste tervisekulutused ning sissetulekud inimese eluea jooksul ei korreleeru, siis on asendava kindlustuse loomise puhul tõenäoline tendents, et haigekassa tulud vähenevad, samal ajal kui keskmine kulu patsiendi kohta suureneb. Euroopas on selline süsteem osaliselt kasutusel vaid Saksamaal ja Küprosel,” rääkis Praxise analüütik Priit Kruus.

Saksamaa erakindlustuse kogemus näitab, et erakindlustusse liiguvad väiksema terviseriskiga patsiendid ja kõrgemate ravikuludega patsiendid (vanemaealised, naised, lapsed ja suured pered) jäävad riiklikusse süsteemi. Kõikidest erakindlustusega kaetud isikutest on Saksamaal vaid 11% vanemad kui 65 aastat. Samal ajal on töötavate erakindlustatute sissetulekud keskmiselt 60% kõrgemad kui riiklikus süsteemis kindlustatutel.

2. Täiendav kindlustus

tähendab aga, et erakindlustusega on võimalik kindlustada vaid neid teenuseid, mis on riigil katmata (näiteks hambaravi, taastusravi, retseptiravimite omaosalus). Selline kindlustusliik on Euroopas kõige rohkem levinud. Kruus tõi täiendava kindlustuse näite hambaravi kohta: hambaravikindlustuse rakendamine võib kindlustuse soetanutele parandada hambaravi kättesaadavust, kaitsta neid ootamatute hambaravikulutuste eest, samuti pikaajaliselt vähendada kulutusi, eeldusel, et kindlustusega kaasneb hammaste tervise regulaarne jälgimine, kontroll ja õigeaegne ravi. Seega võib selline kindlustus tuua tervishoiusüsteemi võrreldes praegusega lisaraha. Samuti võib kindlustuse rakendamine tuua kaasa hambaraviteenuste hindade kasvu, arvestades, et süsteemis on katmata vajadusi ja nõudlus suureneb. „Samas võib see vähendada ravi kättesaadavust nendele, kes kindlustust mingil põhjusel (näiteks kindlustustoode on liiga kallis) ei soeta. Sel juhul võivad olla abiks erinevad riiklikud kompensatsioonimehhanismid madalapalgalistele. Hambaravi on võimalik täiendavalt kindlustada 15 Euroopa riigis,” rääkis Kruus.

3. Lisakindlustus

pakub juurdepääsu nendele tervishoiusüsteemi teenustele, mis on juba riiklikult ette nähtud, kuid annab tavaliselt suurema valiku või mugavuse. Kindlustusmakse mittesõltumine sissetulekust teeb ka selle liigi puhul erakindlustuse madalapalgalistele vähem kättesaadavaks.

Loe hiljem
Jaga
Kommentaarid