Põhiapteek peab tänasel päeval hoidma üleval assisteerimisruumi ja pesuruumi. Esimene on mõeldud nn ekstemporaalsete (loe: kohapeal valmistatud) ravimite valmistamiseks ja teine siis riistade pesemiseks. Selleks on täiendavalt vaja ka igaaastaselt taadelda apteegikaalud ning üle vaadata ventilatsiooniseadmed, mis ühtpidi arutu ja teistpidi tahab ka raha.

Tasuta prügivedaja

Huvitav on see, et tohter võib kokkukirjutada suvalise farmakoloogilise omaloomingu ning apteeker selle ka siis valmistab. Samas nõutakse ravimtootjatelt nende müügiletoodavate produktide kohta miljoneid maksvaid ravimuuringuid, et need turule pääseks. Mina ise kirjutasin apteegile kohapeal kokkusegamiseks välja viimase retsepti vist ca 20 a tagasi - täna on ju kõik valmisvormis olemas ning vaevalt, et teiste kolleegide praktika minu omast suuresti eristub. Lisaks on apteegile pandud tasuta prügivedaja kohustus - apteek peab võtma vastu ning utiliseerima inimeste sinnatoodud ravimid. Siis tarvis veel inimesele asjakohane akt anda. Järgmine tõsiselt suur turutaba on see, et meil on kinnitatud nn referentshinnad (kokkuleppehinnad) ning apteek peab alati omama piirhinnaga võrdsel või sellest odavamal hinnatasemel ravimit.

Ehk siis toimub see, et kui mõni patsient soovib suhteliselt kallimat originaalpreparaati, mida ostetakse suhteliselt harva, siis peab apteek vältimaks seaduserikkumist tellima kohe sisse ka vähemalt piirhinnaga võrdse ravimi, sest muidu ootab teda väärteomenetlus. Sellest tingituna ahendavad paljud apteegid sissetellitava kauba nomenklatuuri ja teistpidi peavad regulaarselt hävitama suurel hulgal aegunud ravimeid, mis seadusejärgimise foonil on sisseostetud. Veelgi suurem turulukukene on ravimite jaekaubanduses kehtestatud kasumi piirmäär. Kesktaseme hinnaga ravimite korral on lubatud juurdehindlus kuni 15%, kuid kuskil 45 .- euro juures hakkab asi juba halvaks minema, sest siis on lubatav juurdehindlus veidi üle 5 euri. Mõni aeg tagasi oli meedias juttu ülikallitest vähiravimitest - kui ravim maksab nt 1000.-eurot, siis on apteek juba pangaterminali makse tõttu kaotanud müügi läbi 10.- eurot ja 5.- eurot miinuses, kuid siis käis vist jutt ravimist hinnaga ca 7500.- eurot.

Saapakaupmees etem

Lugesin just kuskilt, et saapakaupmehe tavamarginaaliks on vähemalt 70%. Siin võiks ju apelleerida sellele, et ravimid on esmastähtsad inimese tervise ja elukvalteedi osas, kuid ilma saabasteta talvisel ajal võib apteeki minnes külmetada ja suisa ära surra. Panaks siis juba ka kalosside hinnale marginaalid riiklikult paika. Lisaks veel on pandud apteekritele kohustus kliente nõustada - ravimiamet isegi kontrollib proviisori näitlejaomadusi oma inspekteerimise raamides. Kindlasti apteekrid nõustavad inimesi ja paljud ka väga asjatundlikult ning mõnel juhul suisa pool tundi, kuigi neile ikka päriselt ei saa delegeerida arsti funktsioone. Tubli proviisori konsultatsioon võib lahjematsorti arsti omast olla ehk tõhusamgi, kuid haigekassa ei ole millegipärast seda pidanud vääriliseks punktihindega märkida ning tasustada.

Seniselt on paljud pisiapteegid oma asjadega toime tulnud - apteegi juhataja on täitnud nii müügifunktsioone, koristanud  ja korraldanud. Kuid ilma avaliku kärata on sisse hiilinud 06.06.2014. a seadusemuudatus, mis sätestab, et apteegis peab olema enam kui üks täiskohaga töötaja. Ehk siis: kui muud ahistamised pisiapteeki ei suuda surmata, siis on leitud täiendav seadusandlik instrument, mis aitaks ühemehe-apteegid kinni panna.  

Seega minu nägemist pidi ei ole sedavõrd reguleeritud ja represseeritud valdkonnas mingisugust põhjust rääkida turulukust asutamispiirangute näol, sest seadusandlikult on apteekidele pandud sellised piirangud ja lisakohustused, mis välistavad igasuguse vaba konkurentsi võrreldes teiste äriettevõtetega.

Kuidas siis ühel kenal keskmisel apteegil võimalus ellu jääda? Minu nägemist pidi peaks selle viimase seadusesätte tühistama - samavõrd võiks ju keelata selle, et apteegis ei tohi remonti teha või ei tohi seal olla mingisuguseid avariisid, sest peab ju ka siis apteek kinni olema. Mõnel juhul on lihtsalt võimatu täiendavat töötajat leida. Juurdehindlused peaks (mõistlikult) üle vaatama - täna on võimalik internetist võrdlevalt ravimite hindasid apteekides vaadata või helistada selleks infotelefonile. Tululikum on ikka enamasti kodukülast ravim osta, aga mitte kihutada 50 km kaugusele veidi odavama järgi.

Täna on püsti pandud valveapteegid - sarnaselt võiks määratleda ka apteegid, millel on kohustus ex tempore ravimeid valmistada. Riik võiks neile ka veidi õla alla panna ja hulgimüüjad viiks müstilise segu veel enne kohale, kui tavaapteek suudab endale toimeained sisse tellida. Seega langeks ära tarvidus maksta nagu „surnud hobust"  assisteerimis- ja pesuruumi ning kõigi muude kaasnevate kulude eest. Konsulteerimiskohustus võiks apteekri jaoks piiritleda või siis tõepoolest panna HK punktihinde alla. Nõude, et referentshinnale vastavad ravimid peaksid olema apteekides esindatud, peaks tühistama - apteeker ja tema kliendid teavad kõige paremini seda, mis neil parajasti vaja on ja hulgimüüja toob tarviliku ravimi kohale vähemalt järgmiseks päevaks. Pigem oleks vajalik tekitada list ravimitest, mis apteegis vältimatult olema peaksid!

Hetkel on poliitiline valik tehtud apteegi omandipiirangute kasuks, mis sarnaselt perearstidel kehtiva põhimõttega näeb ette, et apteegis peab kontrollosalus kuuluma kogenud proviisorile, kes reaalselt suudab apteeki juhtida ja vastutada parimate erialaste reeglite järgimise ja patsiendihoole eest. Riigikohtu poolt tühistatud asutamispiirangud ei olnud kõige õnnestunum otsus. Kui linna serva ehitatakse uus kaubanduskeskus, aga apteeki sinna teha ei tohi, siis terve mõistuse seisukohalt oli seda raske alla neelata. Usun, et peaks tekitama Ravimiameti juures väikese riikliku tööorgani, mis igal üksikjuhul kaalub apteegi asutamist mingis konkreetses kohas. Apteegi asutamine toimus enne meil nüüd liisuheitmise läbi absurdimaigulisest loosirattast tuhandete osalejatega.

Suurfirmad vs patsient

Leian, et apteekritele apteekide omandi andmine on ainuõige samm, kui tõeliselt hoolida patsiendi huvidest. Pean tunnistama, et arstina tunnen suurt solidaarsust samas teaduskonnas õppinud apteekrite suhtes ja elan nende võitlusele omandipiirangute eest kaasa. Kui kaalukeelel on suurfirmade ärihuvid või patsientide tervise kaitse, siis eelistan kõhklemata viimast. Pole mingit mõistlikku põhjust käsitleda apteeke ja perearstipraksiseid erinevalt. Olgem realistid, omaniku ja töötaja vahel on alati alluvussuhe ja see dikteerib suhtele omad tingimused. Omaniku soovile vastu hakata ei ole töötajal ju praktiliselt võimalik, kui küsimus on käibenumbris ja müügieesmärkide täitmises. Kui mõelda parima teenuse pakkumisest, siis tuleb ärihuvid sageli alla suruda ja seda suudab ja oskab teha inimene, kes on andnud vande hoolitseda patsiendi eest.

Peab tunnistama, et apteegi omandipiirangute plaan on isegi parem, kui perearstide omandipiirang. Nimelt näeb see ette apteekrite kontrollosaluse nõude, mitte täisosaluse nõude. Kutsun siinkohal üles kaaluma ka perearstide regulatsiooni sarnaselt muutma, kuna see võimaldaks kaasata finantsinvestoreid ja lisakapitali, kuid samas tagab perearstile siiski viimase sõna õiguse.

Õhku on visatud kahtlused, kas omandipiirangu ellurakendamisel tegelikult apteeker ikka kontrolliks oma praksist. Ma usun, et siin sõltub palju apteekrist. Usaldagem oma tublisid apteekreid ja nende kindlameelsust. Igatahes perearstide puhul ei ole teadaolevalt selliseid probleeme tekkinud. Loomulikult peab olema ka riiklik järelevalve omal kohal.

Meie apteegisüsteemi probleemid hakkavad juba ühiskonda tõsiselt ära tüütama - alates 1996. aastast, mil tavaettevõtlus lubati apteegisektorisse, on kõlanud lakkamatu kriitika ja süvenev rahulolematus. Nii parlament kui Riigikohus on pidanud selle teema peale oma kallist ressurssi raiskama. Lõpuks oleks aeg see paise eemaldada, minnes radikaalse reformi teed.  

Mis meil vastasel korral juhtub? Pole isegi põhjust Pauksoni või teiste ennustajate juurde minna... Väikesed apteegid pannakse kinni - neid isegi ei vaevuta üles ostma, sest milleks kulutada, kui need nii-ehk-nii pankrotistuvad. Proviisorid jooksevad Soomemaale või tõmbekeskustesse. Edasi tekkib paanika, mis lõpptulemusena realiseerub sellega, et sotsiaalne surve tingib vajaduse, et käsimüügiravimid tuleb panna müüki bensiinijaamades ja tavapoodides. Lõppeks hakkame nägema olulist tervisekahjustuste ja suremuse tõusu käsimüügiravimite väärtarvitamise tõttu (kui õieti mäletan, siis nt Inglismaal sureb ca 500 inimest aastas ainuüksi paratsetamooli väärkasutuse tõttu). Eks neid, kes peavad elu jätma lihtsalt seetõttu, et oma rutiinsete ravimite järgi apteeki ei jõua, saab olema ka kaunis palju.

Lõpetuseks tahaks lisada oma huvide deklaratsiooni. Arstliku Perenõuandla kontseptsiooni luues, arvasin, et lisaks ambulatoorsele arstlikule tegevusele võiks seal olla apteek, perearsti nõuandetelefon, ööarsti ja ravimkulleri teenus. Täna on meil suuresti kõik olemas - tõsi ööarst ja ravimkuller mitte, kuid lisaks lasteabi telefon ja mitmeid muid projekte. Seal peab apteeki minu armas naine. Kunagi olin ka ise osanik, kuid müüsin selle talle ühe krooni eest pärast seda kui olin sinna investeerinud kuhugile miljoni kanti. Tänasel päeval töötab ta seal uhkes üksinduses nii sandi palga eest, et kui keegi küsib, siis juhib ta pigem jutu mujale. Aga talle meeldib see töö ja ta tahab seda teha. Mina ise olen siiralt õnnelik, et mul on võimalik oma patsiendid suunata diskreetsesse keskkonda, kust saab lisaks asjatundlikku konsultatsiooni.