Kadri Simm (Foto: Aldo Luud) Aldo Luud

Arutelu tervise ja isikliku vastutuse seostest pole aktiivselt käimas sugugi mitte ainult Eestis. Juba aastakümneid tagasi selgus seos suitsetamise ja kopsuvähi vahel, hilisemad arengud geneetikas tõstatasid vastutuse ja tervisekäitumise küsimuse uuel moel ning lisaks loeme igapäevaselt meediast „teadusuudiseid”, mis paljastavad erinevate toiduainete ja harjumuste mõju inimeste tervisele. Need arengud ning pidevad näpunäited selle kohta, et brokolit süües on võimalik peaaegu igavesti elada, jätavad aga tähelepanuta fakti, et haiguste põhjuslikkus on enamasti äärmiselt kompleksne.

Sageli on isiklikku vastutust kilbile tõstvate argumentide probleemiks see, et seda tehakse valikuliselt, ebajärjekindlalt. Kas ilma jalgrattakiivrita õnnetusse sattunud inimene peaks oma ravi eest ise maksma? Kui noor inimene on valinud suitsetaja tee, kas siis samamoodi on direktor valinud stressirohke töökoha? Kui esimene peaks oma kopsuvähi ravi ise kinni maksma, siis kas ka teine peaks oma insuldi või muud kõrge stressiga kaasnevad hädad omast taskust tasuma?

Vastutuse küsimus on otseselt seotud vabaduse küsimusega, sest vastutada saab tavapärases mõistes nende tegude eest, mis me oleme ise valinud. Vabadust võib poliitilise filosoofia kontekstis traditsiooniliselt mõista kas negatiivsena või positiivsena. Esimesel juhul ollakse vaba siis, kui keegi (riik, teised inimesed jne) meid ei takista. Näiteks ei keela keegi Pillel spordiklubiga ühineda või Laural ainult kallist mahetoitu süüa.

Üksikema terviseklubis

Teisel juhul, vabaduse positiivse definitsiooni korral, pole oluline mitte ainult see, et keegi meid otseselt ei takistaks, vaid ka see, kas meil tegelikkuses on võimalik oma valikuid langetada. Kui vaba on terviseklubiga ühinema Pille – kahte last kasvatav üksikema, kes sageli töötab supermarketis kella üheteistkümneni öösel? Või kas mahetoitu saab endale lubada haiglaõde Laura, kes on sunnitud töötama korraga mitmel kohal, et endale äraelamine tagada? Positiivne vabadus seega ei käsitle potentsiaalselt kitsendavatena mitte ainult poliitilisi või juriidilisi mehhanisme (seadused, politsei jne), vaid ka sotsiaalmajanduslikke (vaesus, vaba aja olemasolu), kultuurilisi, religioosseid jt nähtusi.

Ühelt poolt ollakse veendunud, et inimese tervislik seisund on suuresti ikkagi tema enda kätes. Üleskutsed suurendada isiklikku vastutust on seotud vajadustega piirata järjest kasvavaid tervishoiukulutusi ning üldise veendumusega, et inimesed on autonoomsed ja ratsionaalsed ning juhivad oma elu ja valikuid ise. Indiviidid on need, kelle käes on võti ühiskondlike tervishoiuprobleemide lahendamiseks.

Otseselt tervisega seotud toitumise ja sportimise harjumuste kõrval on head tervist seostatud veel mitmete individuaalsete valikutega – tervemad on need inimesed, kes on lähedases püsisuhtes, kellel on häid sõpru ja kes on aktiivsed erinevates ühiskondlikes organisatsioonides ja kirikutes.

Tõepoolest, pole kahtlustki, et lõppkokkuvõttes oleme need ikka meie ise, kes suitsetamise maha peavad jätma ja kreemikoogi söömata. Samal ajal on selge, et ümbritsevad normid ja hoiakud võivad meie tervisekäitumist mõjutada.

Teine pool näebki tervisekäitumises olulist rolli ja vastutust just ühiskonnal – inimeste tervise määravad laias laastus ära keskkond (mõelgem näiteks õhu, vee või toidu saastatusele) ja kahjulikud sotsiaalsed olud (vaesus). Samamoodi nagu meil pole mõtet rääkida näiteks ühiskonnavälisest kultuurist või moraalist, ei saa ka inimeste tervisekäitumist lahutada sotsiaalsest kontekstist. Kui ikka inimeste sotsiaalmajanduslikku tausta teades on võimalik laias laastus ette ennustada nende eluiga ning tõenäolisemad surma põhjused, siis tekib muidugi küsimus, et kas ja kuivõrd saab inimene näiteks „valida” perekonda, kuhu ta sünnib? Kodust saavad aga paljud asjad alguse – alates sellest, kas ema-isa suitsetavad ja mida õhtusöögiks pakutakse kuni selleni, kas selles peres haridust väärtustatakse ja spordiharrastusteks raha jätkub.

Üldistades võib väita, et vaesus tõepoolest teeb haigeks. Seda isegi siis, kui võtta arvesse, et vaesemad inimesed sagedamini suitsetavad, söövad ebatervislikult ja liiguvad vähe. Ka neid faktoreid arvestades haigestub ja sureb vaeseid ikkagi ebaproportsionaalselt rohkem. Lisaks vaesusele on rahvatervishoiuga tegelevad teadlased leidnud seoseid ka tervise ja sotsiaalse kapitali ning usalduse vahel, ja mis kõige huvitavam (esmapilgul ehk uskumatugi) – inimeste suremust ja tervist mõjutab vähem ühiskonna üldine rikkuse tase ning hoopis rohkem see, kuidas, st kui võrdselt see rikkus on ühiskonnas jaotunud.

Mida egalitaarsem ühiskond, seda tervemad inimesed. Enamasti seletatakse seda nii, et madalatel sotsiaalmajanduslikel tasemetel suurte ebavõrdsustega ühiskonnas elavatel inimestel on vähem võimalusi kontrollida olusid oma ümber.

On käimas kaks mõnes mõttes vastandlikku kampaaniat. Ühelt poolt üleskutsed suurendada inimeste isiklikku vastutust oma tervise eest. Teisalt piiratakse inimeste valikuvabadusi tarbimises ja vastutuse tundub enesele võtnud olevat riik või omavalitsus. Järjest enam laienevad kampaaniad ja reeglid, mis keelustavad teatavaid (potentsiaalselt) tervistkahjustavaid tooteid või harjumusi. Näiteks New Yorgis käib linnapea juhitud kampaania keelata söögikohtades suurte suhkrurikaste karastusjookide müümine.

Paternalismi võidukäik?

Klassikaline diskussioon käis kunagi kohustuslike mootorrattakiivrite ja turvavööde teemal – et ikka mis õigusega teeb riik vabale inimesele selliseid ettekirjutusi? Neid reegleid on põhjendatud eelkõige lähtuvalt arusaamast, et „keegi pole üksik saar” (no man is an island). See tähendab, et meie tegevuse (või ka tegevusetusega) kaasnevad kulud ja koormised teistele inimestele ja enamasti ei ole keegi nende käest enne uurinud, kas nad neid kulusid ka vabatahtlikult aktsepteerivad.

Turvavööga mittekinnitatud inimene tapab või vigastab õnnetusse sattudes teisi, kõikide asjapoolte ravikulud (või vähemalt esmaabi) peab kinni maksma ühiskond. Samast argumendist (teiste mittekahjustamise nõue) lähtuti ka suitsetamiskeeldude kehtestamisel.

Sellised paternalistlikud tervishoiust lähtuvad otsused pole tegelikult midagi uut, pigem on see sama põhimõtte laiendamine järjest uutele valdkondadele. Kunagised kanalisatsioonide väljaehitamised linnades, turvalisemad töötingimused tööstustes ja organiseeritud prügikogumine võeti üle saja aasta tagasi ette ka omavalitsuste poolt ning paranenud hügieenitingimusi ja pikenenud eluiga naudime me kõik. Samal ajal on selge, et kõiki potentsiaalseid ohte ja kahjustamisi pole võimalik ja mõistlik selliste ennetavate meetmetega hallata. Kõiki riske ei saa eemaldada ja tuleks leida kompromiss inimeste valikuvabaduse ning suuremate riskiallikate maandamise vahel.

Kadri Simm, Tartu ülikooli vanemteadur