Komisjon: Keila haigla personal käitus kohati valesti, kuid ravivigu ei esinenud
Komisjon leidis oma lõpparuandes, et „Pealtnägijas“ kajastatud Valve Roosalu juhtumil esines vigu õendusabis ning personali käitumises.
Samas ei tuvastanud komisjon otsest hoolimatut suhtumist patsientidesse ega ka sisulisi ravivigu.
Komisjoni tõi aruandes välja kümme järeldust, mille põhjal esitati juhatusele 11 ettepanekut probleemide lahendamiseks.
Õdede töös esines puudujääke
Komisjon tuvastas, et õendusdokumentatsioon on täidetud küll igapäevaselt, kuid selle täitmisel esines puudujääke patsiendi seisundi muutuste operatiivsel fikseerimisel ja osa tegevusi pole kajastatud täies ulatuses.
Komisjoni hinnangul võib õdede tööd pidada katkendlikuks ja episoodiliseks. Sageli töötavad õed ja hooldajad olukorras, kus nende tööd pidevalt katkestatakse, töötajad on tihti sunnitud pöörduma ühe tegevuse juures teise juurde ning tegelema samaaegselt mitme ülesandega. Paljud õed kurtsid, et patsientidega suhtlemist segab suur töökoormus ja sellest tingitud ajapuudus.
Komisjon leidis, et personali hinnang suurele töökoormusele on põhjendatud. Komisjon tegi ettepaneku, et protseduuripõhise õendusabi osutamiselt tuleb minna üle patsiendipõhisele õendusabi osutamisele, st patsiendid/palatid on jagatud õdede vahel ja kõik valve jooksul teostatavad tegevused patsiendiga viib läbi üks õde/hooldaja. Sellise töökorraldusega tagatakse järjepidevus ja vastutus toimingute teostamise eest, samuti patsientide turvalisus. Komisjoni hinnangul tuleb üle vaadata õendusstandard ning käivitada igapäevane õendusvisiit osakonna õendusjuhi kureerimisel.
Ravivigu ei tehtud
Patsiendi Valve Roosalu diagnoosid olid õiged, tõendatud objektiivsete uuringutega. Osutatud ravi oli asjakohane ja tõenduspõhine. Regionaalhaigla erakorralise sisehaiguste osakonna (ESO) endokrinoloogi korrigeeritud raviskeemi järgiti ka Keilas sisehaiguste järelravi osakonnas.
Vaatamata patsiendi keerulisele ravijuhule ei olnud tema seisund raske ning ta suunati järelraviks Keilasse, andmaks lähedastele aega patsiendile edaspidiseks vajaliku ravi ja hoolitsuse korraldamiseks.
Keilas konsulteeris patsienti taastusravi arst, kes leidis, et taastusravi ei olnud näidustatud.
Komisjon tuvastas probleeme arstide kättesaadavusega, millest tulenevalt tegi komisjon ettepaneku määrata järelravi kliiniku arstidele patsiendi lähedastega vestlemiseks kõnetunnid ja vastuvõtuajad. Samuti tegi komisjon ettepaneku vaadata üle arstide tööaja standard, et oleks tagatud nii ravitöö kui ka suhtlemine patsientide ja nende lähedastega.
„Pealtnägija“ kasutas komisjoni hinnangul kõige negatiivsemaid kaadreid
ETV saate „Pealtnägija“ tegijad andsid Regionaalhaiglale varjatud kaameratega salvestatud videomaterjali DVD-plaadil pärast saate eetrisolekut ning haigla vastavat päringut. Haiglaruumides varjatud kaameraga filmimine ei olnud Regionaalhaiglaga eelnevalt kooskõlastatud.
Komisjoni liikmed, vaadates läbi nii saate stsenaariumi kui ka kogu salvestatud materjali, jõudsid järeldusele, et „Pealtnägija“ on kasutanud saates kõige negatiivsemaid hetki ning osaliselt on kokku monteeritud lõike, et soovitud negatiivset süžeed saavutada (ühe õe jutuks on kokku monteeritud kahe erineva õe jutt, kõnes esitatu ja subtiitrid ei kattu).
Juhtumi uurimiseks moodustatud 9-liikmelisse komisjoni kuulusid PERHi kvaliteediteenistuse juhataja Marina Kaarna (komisjoni esinaine), endokrinoloog-ülemarst Anu Ambos, kardioloog-vanemarst Arvo Mesikepp, haigla õendusjuht Aleksei Gaidajenko, diagnostikakliiniku ülemõde Elena Mahhova, anestesioloogiakliiniku ülemõde Katre Zirel, psühholoog Margit Riit, kommunikatsiooniteenistuse juhataja Inga Lill ja jurist Urve Jelle.
