Ruth Kalda: järjest suurenev tööpuudus õõnestab perearstisüsteemi

Eesti perearstide seltsi esimees Ruth Kalda muretseb üha suureneva hulga ravikindlustuseta inimeste pärast, kelle tervislik olukord halveneb iga päevaga.

Kui mõnes piirkonnas langeb ravikindlustatute arv alla kriitilise piiri, on oht, et seal tuleb sulgeda ka perearstikeskus.

•• Praeguses majandusolukorras töötute hulk suureneb ja inimeste sissetulekud kahanevad. Kas rohtude ostmiseks üldse jätkub raha?

Inimesed elavad kauem. Krooniliste haiguste ravi on oluliselt paranenud ja suur osa inimestest võtab iga päev ravimeid 20–30 aastat. Paljud kuut-seitset ravimit, mis läheb kuus maksma kuni tuhat krooni. Õnneks prae­gu veel väga ei hoita ravimite arvelt kokku.

Küsitlused näitavad, et pigem hoitakse kokku kõhu arvelt või olmetingimustelt.

Paraku on ka nii, et kui tehak­se otsus mingi ravim ära jätta, siis valik tehakse selle kasuks, mille mõju kohe ei tunnetata. Valuvaigisteid ostetakse kindlasti, aga vererõhuravim jäetakse ostmata. See on kurb, sest pikemas perspektiivis vaadatuna mõjub kõrge vererõhk kahjulikult kogu organismile ja võib põhjustada olulisi tüsistusi.

Kohtun sageli inimestega, kes on jäänud ravikindlustusest ilma. Paraku maksab haigekassa meile kinni vaid ravikindlustusega inimeste kulud, kui tal just ei ole vaja erakorralist abi. Arstina ei saa ma ju haiget inimest ära saata. Usun, et pea iga perearst võtab sellise patsiendi vastu, osutab vajalikku abi, seda siis kas omavahendite arvelt või taotledes raviteenuste kulude katmist kohalikult omavalitsuselt. Kuid isegi kui ma ravikindlustuseta inimest aitan, siis ravimeid peab ta ikka ise ostma. Siin selgub tihti tõsiasi, et ravimit regulaarselt ostma ei ole ta võimeline.

•• Ravikindlustuseta inimeste arv suureneb iga päevaga. Kuidas see mõjutab perearste?

Perearstid saavad haigekassalt raha pearaha põhimõttel iga nimistus oleva kindlustatud isiku eest. Kui eelmisel aastal vähendati raviteenuste hindu kuue protsendi võrra, siis see pole ainus, mis meid rahaliselt mõjutas. Mida väiksem on piirkonnas tööhõive, seda rohkem on kindlustamata isikuid ja seda raskem on perearstidel hakkama saada.

•• Kas see tähendab, et näiteks Loksal, kus hiljuti sai suur osa linnaelanikest koondamisteate, ühel hetkel perearsti ei olegi?

Selline oht, et perearsti nimistus on kindlustatud isikute arv nii väike, et ta enam praksise majandamisega toime ei tule, on tõepoolest olemas. Õnneks saavad ravikindlustuse ka need, kes on töötuna kirjas ja otsivad aktiivselt tööd. Lisaks lapsed ja vanurid. Samal ajal kõik töötud ei otsi aktiivselt tööd ja nii jäädakse ravikindlustusest ilma.

•• Mõned poliitikud on öelnud, et kuna töötute hulk kasvab ja iga päevaga suureneb ka ravikindlustusega katmata isikute ring, peaks laiendama tasuta arstiabi kättesaadavust.

Perearstidel pole abi osutamise vastu midagi, küsimus on selles, kes maksab. Kindlustamata isikutel on õigus vaid tasuta erakorralisele abile. Perearsti vastuvõtul käimise eest tuleb aga maksta. Mitmed omavalitsused tegelevad ise kindlustamata inimeste ravikulude katmisega. Kuid omavalitsused erinevad jõukuse poolest ja kõik ei suuda seda vajalikul määral teha.

•• Perearstidel peaks praegusel ajal olema kaks suuremat muret: kohe-kohe taaspuhkev uue gripi epideemia ja digiretseptile üleminekuga seonduv. Kumma pärast te rohkem muretsete?

Ega ma tegelikult muretse väga kummagi pärast, aga valmisolek on olemas ja suhtun mõlemasse tõsiselt. Gripiepideemia uus laine on tõenäoliselt tulemas. Haigestumise statistika näitab, et viirusinfektsioonide uus laine tuleb tavaliselt siis, kui külmad ilmad hakkavad taanduma. Soovitan inimestel vaktsineerima tulla.

Kuid mis digiretsepti puudutab, siis usun, et perearstid on selle tulekuks paremini valmis kui muu süsteem. Väljastame ju digiretsepte iga päev suurele hulgale patsientidele. Saan aru, et praegu on rohkem probleeme apteekidel. Arstina on mul digiretsepti väljastamisega tekkinud probleeme vaid paaril korral. Apteekides on aga mitu minu patsienti eri põhjustel jänni jäänud.

•• Kas praegu vaktsineerida on juba hilja?

Me ei tea täpselt, millal uus haigestumiste laine tuleb. Kui veebruari lõpus, märtsi alguses, siis on veel õige aeg.

•• Perearstina annate ikka ka paberretsepte välja?

Digiretsepti ja paberretsepti korraga välja anda ei saa, aga kui inimene küsib paberretsepti, siis ma talle selle ka annan. Eks ma püüan selgitada, et patsiendil pole seal vahet, kas retsept on paberil või digitaalne.

•• Kumba siis eelistatakse?

Eakad tahavad olla kindlad, et nad oma ravimid apteegist tõrgeteta kätte saavad. Kui selgub, et probleeme ei tekkinud, siis edaspidi nad enam paberretsepti ei küsigi. Paljud arvavad, et kui ma annan digiretsepti, siis peab neil endal olema ligipääs arvutile. Ei pea. Nii et esialgu on meil vajadus lihtsalt rohkem selgitada, küll pikapeale ka usaldus tuleb. Väga paljud on võtnud muudatuse vastu positiivselt.

•• Töötate perearstina nii Tartus kui ka Tartumaal Ulilas. Kas küsite kindlustamata patsiendi käest vastuvõtu alguses, et millisest omavalitsusest ta on ja kui see vald teile raha ei anna, saadate ta uksest välja?

Enamik perearste ei saada keda­gi välja. Eks ikka antakse abi ja kaetakse see teiste ehk kindlustamata patsientide arvelt. Mina vähemasti pole kedagi ära saatnud. Inimene peab saama arstiabi siis, kui tervisehädad al­gavad, mitte siis, kui haigus on läinud väga ägedaks või krooniliseks. Ravikindlustuseta ini­mesed ei julge tihti perearsti juurde minna ja pigem kannatatakse kodus.

•• Kuidas perearste puudutanud rahakärped mõjutavad patsientide võimalusi pääseda uuringutele ja eriarstide vastuvõtule?

Eriarstile ja uuringutele saadetakse patsiente perearstide poolt ikka. Kuid nii nagu kärbiti perearstide raha, vähendati ka eriarstide raha. Patsiendile tähendab see pikemat ooteaega, sest ravijärjekord on pikem.

•• Kui inimene kohe eriarstile ei pääse, siis saab perearst sõimata. Kas perearstid lepivad oma rolliga olla meditsiinivaldkonnas nii-öelda väravavahiks?

Ega väravavahisüsteem ole tehtud ilmaasjata. Läbi selle piirab perearst eriarstiabi mittevajavate patsientide arvu. Eriarstiabi on esiteks oluliselt kulukam ja teiseks ei pea eriarstiabi süsteem tegelema kõikide üldiste probleemidega, millega saavad edukalt hakkama perearstid. Eriti neis tingimusis, kus tervishoius tuleb kulutusi kontrolli all hoida, on tugev perearstisüsteem vajalik.

•• Kas teistes maades saab inimene kohe südamearsti kabinetti sisse astuda?

Saab. Näiteks Belgias, Prantsusmaal. Mis ei tähenda, et patsient perearsti ignoreerib. Tal on lihtsalt vabam võimalus otse eriarsti juurde pöörduda. Muidugi tuleb selle eest maksta. Seal on patsiendi omaosalus arsti juurde pöördumisel märksa kõrgem kui meil. Ka meil saab ju patsient otse eriarsti juurde minna, samamoodi peab ta selle eest maksma.

Samal ajal on selliste süsteemide puudus see, et patsiente puudutav informatsioon on laiali ja tervikpilti kogu haigusloost on raske kokku panna.

•• Eesti perearstisüsteemi eeli­seks on ka see, et patsient ei pea ise olema see kõige targem, et välja mõelda, millise eriarsti juurde ta peab minema.

Mind teeb murelikuks, et inimesed ei käsitle perearsti kui inimese tervise ühte olulist mõjutajat ja teejuhti. Kuidas saavutada see teadmine, et perearst ja pereõde ei tegele üksnes haiguste raviga, vaid ka nende ennetamisega. Paljuski on vist asi kinni patsientides endis, kes pöörduvad arsti juurde alles siis, kui midagi viga on.

Rõõmustav on see, et olles töötanud perearstina 11 aastat, tajun, kuidas vastuvõtule tuleb üha rohkem neid, kes tahavad lihtsalt oma tervist kontrollida või tunnevad huvi haigusseisundite ennetamise vastu.

•• Usun, et teie nimistus on ka inimesi, keda te oma vastuvõtul pole eales kohanud või vaid autojuhiloa vahetamiseks vajaliku tervisetõendi väljastamisel.

Kui tervisetõendi järele tullakse, siis on kõik hästi. Siis saangi tal ju tervist kontrollida. Halb lugu on aga siis, kui perearsti juurde minnakse aastaid kestnud probleemiga, mis on muutunud tõsiseks või krooniliseks. Siis pole enam midagi ennetada, tuleb hakata tegelema ravimisega. Oma kogemusest saan öelda, et nimistust (1000–2000 inimest – M. O.) käib aasta jooksul umbes 70 protsenti meie juurest läbi. Riik võiks rahastada iga inimese kohta aastas ühe tasuta tervisekontrolli.

•• Maapiirkondades on praegu sajad majapidamised lumevangis. Kiirabi, perearst sinna ei pääse. Eestis pole ju võimalik rääkida ühetaolisest arstiabi kättesaadavusest.

Nii ta on. Meie perearstikeskusel on filiaal ka maal. Seal on meil umbes 600 inimest, kelle juures käime kaks korda nädalas. Mul on labidas pagasiruumis, et tee lumest vajaduse korral vabaks saaks. Maapiirkondade inimesed tühistavad perearstiaegu, kuna ei pääse linna või vallakeskusesse arsti juurde. Aga mis see lahendus oleks? Maal oleks tarvis korralikumat teedevõrku ja toimivat ühistransporti. Mõnes kohas see on, mõnes mitte.

•• Mitmes maapiirkonnas perearsti polegi. Kuidas nemad abi saavad?

Perearstiabi peaks olema elukohajärgselt kättesaadav. Üldjoontes nii ka on. Eestis on vaid üksikuid kohti, kus perearsti pole. Seal teenindab mõni teise piirkonna perearst ja tal on topelt suurem koormus. Riik peaks mõtlema, mida saab teha, et igas piirkonnas oleks perearstiabi siiski tagatud. Üheks võimaluseks on asendusarstide registri loomine, mida hallatakse tsentraalselt, sest meil on perearste, kes iga päev ei soovi töötada, aga ajutiselt oleks huvi küll. Praegu me neist ei tea. Tegime äsja loodud terviseametile vastava ettepaneku ja see on asjasse suhtunud positiivselt.

•• Hiljuti avaldatud uuringust selgub, et inimesed on arstiabiga üsna rahul. Mis te arvate, kas ka nüüd, kärbitud eelarvete tingimustes?

Oleneb, kui kaua majanduskriis kestab. Muutused inimeste hinnangutes tulevad ilmsiks teatud perioodi järel. Eks seda on järgmisel aastal näha ja arvan, et rahulolematus aasta jooksul veidi süveneb. Pigem, ja kiiremini, väheneb rahulolu arstiabi kättesaadavuse osas. Kvaliteediga jäädakse loodetavasti endiselt rahule.

•• Arstid on tervishoiusüsteemi osas kriitilisemad kui patsiendid. Miks?

Rahulolematus viib edasi. Tervishoiule ette nähtud raha vähesus on oluline süvenev probleem, sest avaliku sektori panus kahaneb (töötavate inimeste hulk väheneb, pensionil olijate osakaal suureneb), erasektori osa on olematu, patsiendi omavastutus on väga suur ja seda enam tõsta ei tohiks. Nüüd ongi küsimus, et kas ja kuidas tõsta erakindlustuse ja ka riigi panust. Mida suurem on erakindlustuse panus, seda suurem on oht, et arstiabi kättesaadavuses muutub ebavõrdsus suuremaks. Isikuid hakatakse kohtlema vastavalt nende panusele. Kindlasti peaks olema tagatud kõigile võrdne perearstiabi. Kulu­de kokkuhoiust rääkides peaks riik üle vaatama näiteks puudega inimestele toetuste maks­mise süsteemi. Seda on küll ääretult ebapopulaarne öelda, aga normaal­ne ei saa olla, et kolman­dik pensionäridest on Eestis puudega.

•• Aga meie vanematel ja vanavanematel on raske minevik. Nõukogude ajal kurnati nad tööga ära!

Siis peaks selle raha suunama neile vajalike teenuste osutamiseks. Praegu makstakse toetusi ja keegi ei kontrolli, kuidas raha kulutatakse. Millised need teenused on, mille järele vajadust on, seda on lihtne välja sel­gitada.

•• Ühesõnaga, praeguse rahaga tervishoiusüsteemi ülal pidada pole võimalik?

Jah, praeguse ressursside hulgaga enam kaua hakkama ei saa. Moodsalt öeldes: tervishoiusüsteem ei ole varsti jätkusuutlik. Efektiivsuselt on Eesti meditsiinisüsteem, sealhulgas ka perearstisüsteem, Euroopa üks efektiivsemaid. Patsiendile tähendab see aga seda, et nende vajadusi ei kaeta nii, nagu nad seda ootavad. Ootused kasvavad koos riigi tervishoiusüsteemi arenguga. Praegu oodatakse arstidelt märksa enam kui 30 ja isegi 10 aastat tagasi, ja põhjusega. Võttes vastu 25–40 patsienti päevas, saame tegelda vaid n-ö tulekahju kustutamisega. Selleks et tegelda ka haiguste ennetamise ja tervisekasvatusega, oleks vaja kaks korda rohkem pereõdesid. Võtame tavalise perearsti, kes päevas teenindab 25 ja rohkem patsienti. Rootsis on perearstil tarvis päevas tegelda kaheksa-üheksa patsiendiga. Lisaks on Rootsis olemas pereõed, lasteõed, koduõed jne. Meil on ka pereõed üle koormatud. Igal nimistul peaks olema vähemalt kaks pereõde. Rahastamine peaks seda võimaldama.

•• Milline on perearstisüsteemi tulevik? Suured reformid on lõppenud. E-tervisele üleminek on käimas, aga see on pigem tehnoloogia areng.

Tehnoloogia areng on tervitatav. Tulevikus vahetab tervishoiusüsteem patsiendi kohta käivat olulist terviseinfot rohkem ja kiiremini, aga praegu võin öelda, et iga üleminek on raske ja aeganõudev.

Perearstisüsteem on tervikuna end Eestis vägagi õigustanud, nii nagu ka kõikjal mujal maailmas, ja see jääb. Iseasi, kui heaks me areneme ja kui palju kohustusi me täita suudame. Meil on tahe arenguks olemas, iseasi, kuidas meie tahet väärtustatakse, kuidas meid rahastatakse ja kuidas soosivad meid seadused ja arengukavad. Põhimõtteliselt ei saa praegu väga kurta, aga kogu aeg saab minna paremaks, ja on asju, mille nimel me võitleme. Meie ja patsientide huvi on see, et süsteem toimiks veelgi paremini. Maailmas on tõestatud, et tugev perearstisüsteem tagab paremad rahva tervise näitajad.