Raskesti haigetele inimestele ja nende lähedastele võib konkreetne ravim olla viimane lootusekiir, isegi kui see maksab kümneid või sadu tuhandeid ja annab juurde vaid mõne elukuu. Illustratsioon: Sanel Mittal

Ravimiturg kasvab kiiresti, Eestis umbes 5–10% aastas. Haigekassa raha kulub igal aastal üha laiemale ravimivalikule samavõrra rohkem. Ravimid on ka järjest kallimad. Taanlaste 2018. aastal tehtud uuring näitab, et ühe kuu ravimivaru nn letihind on kahe kümnendiga ligi kümnekordistunud: kui 1998. ja 2000. aastal tulid turule 10 000–20 000 dollarit maksvad MabThera (rituksimab) ja Herceptin (trastuzumab), tundusid summad müstilised. Nüüd ületab mõne vähiravimi letihind 100 000 dollarit kuus. Kosmilistesse kõrgustesse ulatuvad haruldaste haiguste ravimid – sellepärast tuligi Eestis hiljuti koguda pisikese Annabeli raviks 2 miljonit eurot.

Ravimitootjate traditsiooniline põhjendus on, et ravimite arendamine maksab väga palju – keskmiselt 2–2,5 miljardit dollarit. „Seda on analüüsitud ja uuritud aastakümneid ning sisuliselt võib öelda, et viimase 15–20 aastaga on kogusumma, mis kulub ühe ravimi lõplikult väljaarendamiseks, suurenenud ligi kaks korda,” ütleb ravimitootjate liidu juht Riho Tapfer. „Esiteks on kõik hinnad selle ajaga muutunud, aga peamine on, et tänapäevased ravimid on varasemast palju keerukamad bioloogilised kompleksid või keerukad geeniravi meetodid.”

„Hinnad on järjest kõrgemad sellepärast, et need lihtsalt makstakse kinni. Mingit muud põhjust ei ole.”

Erki Laidmäe, kes on töötanud kümmekond aastat ravimitööstuses ning praegu juhatab haigekassa ravimite ja meditsiiniseadmete osakonda, on näinud ravimitega kauplemise mõlemat poolt. „Hinnad on järjest kõrgemad sellepärast, et need lihtsalt makstakse kinni. Mingit muud põhjust ei ole. Ravimifirmad on eraettevõtjad, mingit regulatsiooni, mille järgi nad oma hinda peaksid seadma, ei ole,” vaidleb ta ravimiettevõtete põhjendustele vastu.

Ravimitootjate väite taga, et hinnad on seotud nende arenduskuluga, pole konkreetseid fakte, kuna ettevõtted pole nõus teadustööle tehtud investeeringuid avaldama. „Ravimifirmad viitavad artiklitele, mis on justkui teadusartiklid ja ütlevad, et keskmiselt maksab ühe ravimi väljatöötamine 2 miljardit dollarit. Sellele on kohe kõrvale panna terve rida teisi artikleid, mis ütlevad, et see pole nii. Kui keegi tooks mulle kas või Exceli tabeli, et näiteks Annabeli ravimi tegemiseks kulus sel aastal nii- ja teisel aastal naapalju, siis oleks mul võimalik seda uskuda, aga keegi pole nõus seda jagama ja miks nad peaksidki,” arutleb Laidmäe.

„Ülikoolides ja teadusasutustes luuakse uute geeniravimite tehnoloogia, mis on avalikult rahastatud. Sealt tekivad spin-off-firmad, võetakse patent, müüakse tööstusele maha ja seejärel juba vaatavad ärimehed lakke ja mõtlevad: mis me selle eest küsida võiksime?”

„See on arusaadavalt väga sensitiivne info, sest sealt tuleks välja, et tegelikult on avalik sektor väga suure osa ravimi väljatöötamisest juba kinni maksnud. Klassikaline mudel on see, et ülikoolides ja teadusasutustes luuakse uute geeniravimite tehnoloogia, mis on avalikult rahastatud. Sealt tekivad spin-off-firmad, võetakse patent, müüakse tööstusele maha ja seejärel juba vaatavad ärimehed lakke ja mõtlevad: mis me selle eest küsida võiksime?”

Näiteks tunamullu meditsiiniajakirjas JAMA Internal Medicine ilmunud uuring vaatles kümmet vähiravimit ja leidis, et nende turule toomine maksis keskmiselt hoopis 648 miljonit eurot. Kümne ravimi arendustööd maksid kokku 7,2 miljardit dollarit, kuid tootjad olid nende pealt ligi kümne aastaga teeninud 67 miljardit dollarit.

Mõni aasta tagasi uuris väljaanne CBC, kuidas seadis ravimifirma Alexion hinna ühele maailma kallimale ravimile Solirisele (ekulizumab), kuid firma polnud nõus seda selgitama. Ravim, mida on vaja läinud ka 16-aastasel Eesti tüdrukul Katerina Runinal, maksab pool miljonit dollarit aastas. Ettevõte nentis vaid: „Ravimi hind oleneb spetsiifilisest otsustusprotsessist, mis võtab arvesse haiguse haruldust ja raskusastet, teiste tõhusate ravivõimaluste puudumist, kaudset meditsiinilist ja sotsiaalset kulu ja kliinilisi andmeid, mis näitavad ravimi mõju inimestele, kes seda hädasti vajavad.”

Tapfer selgitab, et ettevõtted ei saa ravimite arendamise tehnoloogiaid ja kulusid avaldada, sest need on seotud ärisaladusega ja allutatud rangetele reeglitele. „Arvamusel, et ravimitootjate tegevuses on sees ülemäärane „õhk”, pole alust – tihedas konkurentsis poleks ettevõtetel vastasel juhul võimalik toimida,” märgib ta. Ka pole tema sõnul ühe ravimi kohta peetavat Exceli tabelit olemaski: „10–15 aastat kestvate uuringute ajal muutub juba ainuüksi raha aegväärtus, peale selle ei lõppe kõik uuringud ravimite registreerimisega. Teadusasutused müüvad enamjaolt n-ö hüpoteesi ja algandmeid potentsiaalse ravimi kohta. Enamasti jäävad kliinilised katsed juba ravimifirma teha ja alles siis selgub, kas ravim osutub tegelikult ka ohutuks ja tõhusaks ning sellele antakse müügiluba.” Seega, viitab Tapfer, on kogu risk lõpuks ravimifirmade kanda, mis õigustab ka kallimat hinda.

Tegelikult on riigid riskantsete ravimite väljaarendamiseks loonud ka soodustavaid tingimusi. Eelkõige puudutab see orbravimeid ehk haruldaste haiguste rohtusid, mille hindadel ei paistagi lage tulevat.

Tegelikult on riigid riskantsete ravimite väljaarendamiseks loonud ka soodustavaid tingimusi. Eelkõige puudutab see orbravimeid ehk haruldaste haiguste rohtusid, mille hindadel ei paistagi lage tulevat. „Mina ütleksin, et Euroopa Liit ja USA on selles poliitikas ebaõnnestunud,” märgib Laidmäe. „See algas sellest, et leiti, et on olemas nii haruldased haigused, et tööstusel ei ole mõtet nendega tegeleda, sest patsiente on nii vähe ja kulu ei teenita tagasi – teeme neile siis vähemalt väljatöötamise hästi lihtsaks. Sisuliselt öeldi välja, et riigid ei nõua haruldaste haiguste ravimite kohta nii põhjalikke uuringuid kui tavaolukordades – näidake, et ravim midagigi teeb, et saaks selle kiiresti turule. See on nüüd ära karistatud.”

Seega kulub lühiajalistele uuringutele märksa vähem raha kui tavaravimite puhul, kuid summad on meeletud. Laidmäe hinnangul viitabki see ravimite väljatöötamiskulude ja ravimihindade seosetusele. „Üks Kanada kolleeg esitles hiljuti Tallinnas toimunud rahvusvahelisel konverentsil nende riigis tehtud analüüsi, kus ta põhimõtteliselt näitas ära, et viimasel ajal saavutavad just harvaesinevate haiguste ravimid tõelise müügiedu. Hinnad on nii kallid ja tohutu surve on neid rahastada – palju suurem kui tavaliste haiguste ravimite puhul,” viitab ta sellele, et avalikkus pöörab erakordsetele juhtumitele suuremat tähelepanu.

Mullu USA-s heaks kiidetud uutest ravimitest 58% olid haruldaste haiguste vastu. USA juhtiv meditsiiniajakiri The New England Journal of Medicine seab viimases numbris kahtluse alla harvikhaiguste ravimite väljatöötamiseks tehtud soodustused, sest mitu ravimitootjat on orbravimite eest teeninud miljoneid dollareid tulu, kuid saavad peale selle veel toetusi, mida ei pea tagasi maksma. Seejuures tulevad ettevõtted aeg-ajalt välja kallite ravimitega, mis saavad harvikhaiguste seaduse järgi rahastuse, kuigi toimeaine võis olla juba varem kättesaadav. Selline asi juhtus detsembris, kui ravimifirma Catalyst Pharmaceuticals tuli välja haruldase Lambert-Eatoni haiguse rohuga ja pani sellele hinna 375 000 dollarit aastas. Sama toimeaine oli varem Ühendkuningriigis müügil 40 000 dollari eest aastas ja kättesaadav ka ameeriklastele. Ravimifirma ütles, et nende seatud hind olevat kooskõlas teiste haruldaste haiguste ravimitega.

Ravimifirma Catalyst Pharmaceuticals tuli välja haruldase Lambert-Eatoni haiguse rohuga ja pani sellele hinna 375 000 dollarit aastas. Sama toimeaine oli varem Ühendkuningriigis müügil 40 000 dollari eest aastas ja kättesaadav ka ameeriklastele.

Ravimitootjate liidu juht Tapfer möönab, et kui mõne ravimi väljatöötamiseks kulub ka keskmisest vähem raha, peab firma arenduskulud siiski tagasi teenima – juhul kui ravim ebaõnnestub ja 15 aastat tööd läheb aia taha, kaob ka ettevõtjate investeerimisjulgus ja pikemas plaanis jäävad seetõttu tulemata uued ravimid. „Kes selle üle võtab? Ülikoolid või teaduasutused? Naeruväärne.”

Ettevõtted põhjendavad kõrget hinda ka ravimite üha suurema efektiivsusega, ometi räägivad siingi faktid teist keelt. Saksamaa tervishoiu kvaliteedi ja efektiivsuse instituut IqwiG ja föderaalne ühendkomitee GBA on hinnanud uute ravimite kasu – esimene asutus leidis, et lisakasu puudub täielikult 71% uutel ravimitel, teine, et 63%-l. Oluline lisakasu oli 6–7% uutel ravimitel. Ka üha kallimas vähiravis pole tegelikult revolutsiooni toimunud – enamasti pikendavad kulukad ravimid endiselt eluiga umbes kolm kuud, nendib Laidmäe.

Raskelt haigetele inimestele ja nende lähedastele võib konkreetne ravim olla viimane lootusekiir, isegi kui see maksab kümneid tuhandeid, annab juurde vaid mõne elukuu või pole selle lisakasu kuigi põhjalikult tõendatud. Sellepärast pälvivad juhtumid ka meedias palju tähelepanu ja surve, et haigekassa ravimid hüvitaks, on tohutu suur. Kohati on ravimite turustamise hinnad kõrgemad kui selle omahind. Kuna inimene ise ei ole hinnatundlik, sest ravikulud tasub riik või ravikindlustus, kulutatakse ravimitööstuses palju energiat sellele, et müüa ravim maha võimalikult kõrge hinnaga, selgitab haigekassa.

Üha kallimas vähiravis pole tegelikult revolutsiooni toimunud – enamasti pikendavad kulukad ravimid endiselt eluiga umbes kolm kuud

Üksikute haigusjuhtumite meedias kirjeldamine tekitab inimestes pahameelt, miks ei maksa haigekassa kõikide ravimite eest. „Meid suunatakse valjuhäälselt tegelema mingite konkreetsete juhtumitega, aga me ei saa seda endale lubada. Me peame vaatama tervikpilti ja mõtlema ka neile inimestele, kelle mured ei jõua meedia vahendusel avalikkuseni,” märgib Laidmäe.

Kui haigekassa otsustab üht ravimit rahastada, peab ta seda ravikindlustuse seaduse järgi tegema ka kõikidel teistel samasugustel juhtudel ja pika aja jooksul, mitte ainult korra. Ka tähendab ülikalli ravimi rahastamine, et kuskilt mujalt tuleb raha ära võtta. Selleks on eri võimalusi, loetleb haigekassa kommunikatsioonijuht Evelin Trink: ravimite rahastamiseks võib tõmmata kokku süsteemi teisi osi, jätta tõstmata arstide palgad, panna kinni mõni haigla või tõsta makse. Seni pole katsed avalikkuse heakskiitu pälvinud.

Kus siis on ravimihindade ülempiir? „Rikaste riikide maksevõime juures,” vastab ravimiameti meditsiininõunik, kardioloog Alar Irs. Kui ravimitootja tuleb välja uue ravimiga, on tal mõistlik alustada selle müüki riigist, kus ollakse nõus kiiremini ja rohkem maksma, näiteks USA-st või jõukamatest Euroopa riikidest. Edasi on Eestil juba keeruline soodsamat hinda kaubelda. Olukorra teeb keeruliseks, et Euroopa Liidus pole selles valdkonnas koostööd ega ühtseid kriteeriume, mille põhjal hind kujuneb.

Riikidel on siiski komme vaadata, millist hinda teistes maades ravimite eest makstakse. Seega ei saa firma näiteks Eestile ravimit märksa soodsamalt müüa kui Inglismaale või Saksamaale, sest siis nõuaksid nemadki madalamaid hindu. Irs märgib, et ka jõukamatel riikidel hakkab mõõt täis saama. „Sellises tõusvas tempos ei jõua ka rikkad riigid väga kaua toimetada. Näiteks geeniteraapia ravimite rahastamise mudel pole kuskil päris selge, Eesti pole selle poolest väga eriline.”

Euroopa Liidu riigid on püüdnud valdkonda ühtsemalt reguleerida, et ravimitööstuse võim hindade üle oleks väiksem. Samuti on soovitud panna piir ravimipatentidele ehk muuta patendiseadust. Ent suuremad riigid ei tunne regulatsiooni vastu huvi, tunnistab Laidmäe. Näiteks on Saksamaal suur ravimitööstus, mis maksab oma töötajatele kõrgeid palku ja on oluline eksportija – seega on riigile strateegiliselt oluline oma tööstust toetada.

Ravimite rahastamine kasvab
Graafika: Ivar Kuldver

Kuna ravimeid tuleb üha juurde ja nende hinnal piiri ei paista, on praegu selgusetu, mil määral ja kuidas suudame neid tulevikus soetada. „Harvikhaiguste puhul on ravimitootjad teinud „hea ettepaneku”, et see on tundlik ja spetsiifiline valdkond, millel võiks olla erifond. Kui tõlkida see tavainimese keelde, siis see tähendab, et eraldage meile mingi summa, kust arstid saavad ise võtta nii palju raha, kui meie, ravimitootjad, neile ette ütleme. See oleks eemaldumine kõigist nn tavaravimite korral toimivatest otsustusprotsessidest,” kritiseerib Laidmäe.

„Isegi kui me sellise fondi teeksime, siis kui paneme sinna viis miljonit, on see võib-olla esimese aasta juulikuuks läbi. Mida me edasistele patsientidele ütleme?” küsib ta. Ja toob näiteks Inglismaa, mis asutas mittekulutõhusate vähiravimite rahastamise jaoks riikliku fondi 200 miljoni naelaga igaks aastaks. Eelarve kasvas kiiresti ja mõni aasta tagasi restruktureeriti fond täielikult.

Ravimitootjad peavad ravimihindade küsitavaks tegemist lõhestavaks. „Kui ravimiametnikud on võtnud eesmärgiks näidata, kui vähe väärtuslikud ja ebavajalikud on uued ravimid, siis võiks mõelda ka, et selliste sõnumite rõhutamine külvab usaldamatust ja kahtlusi ravimite vajalikkuses laiemalt ja seda ajal, mil kogu maailmas kasvab vaktsiinivastasus ja suurenevad probleemid ohtlike alternatiivsete raviviisidega,” on Tapfer nördinud. „Jääb arusaamatuks, miks ei püüta leida lahendusi, vaid on otsustatud minna halvustamise ja usaldamatuse külvamise teed.”

Tänavu algas üle 20 uue ravimi hüvitamine, sh rahastab haigekassa rohkem kui 40 harvikhaiguste ravimit.

Haigekassa peab uusi toimivaid ravimeid väga oluliseks ja rahastab neid võimaluste piires. Tänavu algas üle 20 uue ravimi hüvitamine, sh rahastab haigekassa rohkem kui 40 harvikhaiguste ravimit. Nõudlus aga üha suureneb. Tänavu hakkas riik üle kolme miljoni euro eest rahastama ka ravimeid, mida enne hüvitas vähiravifond Kingitud Elu ja fondil on ikkagi praeguseks juba terve hulk uusi taotlusi ees. „See on nagu tehnikaga – inimesed ostavad uue telefoni ja juba öeldakse neile, et see on vana. Siin on aga mängus inimeste elu ja siin tuleb veel eriti hoolikalt kaaluda,” ütleb haigekassa kommunikatsioonijuht Evelin Trink.

Ravimitootjad ja haigekassa teevad uute rahastusmudelite leidmiseks ka koostööd. Näiteks hakkasid nad viis aastat tagasi uusi ja kalleid ravimeid nn riskijagamise skeemi alusel kompenseerima, juhul kui ravimifirmad on nõus sellist koostööd tegema. See tähendab, et haigekassa kompenseerib ravimi ainult juhul, kui see avaldab patsiendile varem kokkulepitud mõju. Aasta lõpuks peaks skeemi rakendamine tänu uuele IT-lahendusele muutuma mõlema poole jaoks lihtsamaks.

Alar Irs ei pea üha kallimate ravimite soetamiseks tehtavaid üldrahvalikke korjandusi jätkusuutlikuks. „Tõenäolisem on, et natukene tervishoidu raha andes suudaksime suurt osa ravimitest ikka solidaarselt osta, sest väga kallid ravimid on õnneks vajalikud ka väga vähestele inimestele. Vähiravifondi kujutlus, et nad suudavad aidata kõiki abivajajaid, on illusioon, sest väga väike osa läheb abi küsima. Kui haigekassa võtaks samad ravimid ise kompenseerida, siis oleks kulu suurusjärgu võrra suurem, sest abi saaksid kõik, kellele see on meditsiiniliselt näidustatud.”

Haigekassa kompenseerib ravimi ainult juhul, kui see avaldab patsiendile varem kokkulepitud mõju.

„Me peaksime tõsiselt arutama, kas meie peamine eesmärk on maksta võimalikult vähe makse,” arvab Irs. „Kui me tahame, et inimene saaks sotsiaalsest staatusest olenemata head ravi, siis ei jää midagi muud üle, kui maksame ravikindlustusse rohkem või rahastame ravikindlustust kuskilt mujalt – näiteks õlleaktsiisist või kust tahes. Ravimite ja muu tehnoloogia hindade üle peame sellest hoolimata väga põhjalikult läbi rääkima.”