Osa ravivigu oleks välditavad, kui Eesti looks patsiendi kaitse süsteemi
Arst juhindub kohusest mitte kahju teha – sellest algab patsiendi ohutus, tahtmatuid vigu vähendaks julgus neid tunnistada ja analüüsida.
Viis aastat tagasi tehti keskealisele naisele emakaoperatsioon. Kuna kohe pärast seda ilmnesid naisel valud, korrati operatsiooni. Kuigi patsiendile selgitati, et korduslõikus oli vajalik, sest esimene kord ei pruukinud see õnnestuda, selgus, et arstid kahtlustasid inimlikku viga ja kõhtu unustatud marlitampooni.
Kui naine oli pool aastat pidevalt kodus olnud, sest tervis läks üha halvemaks, tehti teises haiglas talle uus operatsioon ja leiti unustatud marlitampoon üles. Naine pöördus kohtusse ja esi-tas kahjunõude. Haiglaga jõuti kokkuleppele väiksemas summas.
Möödunud aastal Tartu ülikoolis magistritöö „Patsiendi ohutus kui teadvustamata probleem Eesti tervishoiupoliitikas” kirjutanud Pärnu haigla kvaliteediteenistuse juhataja Teele Orgse kinnitusel on eelkirjeldatu puhul tegemist patsiendi ohutust mõjutava juhtumiga.
„Standardprotseduuri juurde kuulub, et operatsioonil peab õde üle lugema, mitu tampooni on sisse pandud ning kas sama palju on hiljem ka välja võetud,” täpsustas Orgse. Mis reeglid eelnimetatud operatsioonisaalis kehtisid, on praegu raske öelda. Kas hiljem arutati läbi, kes vea tegi? Äkki oli viga selles, et töötajaid polnud piisavalt juhendatud?
Patsiendi mittekahjustamise tagamise, parimate valikute leidmise, kõrvalekallete tekkimise põhjuste ja vigade analüüsimisega on haiglates osakondade tasemel tegeletud kogu aeg, kuid nagu Orgse tööst selgub, on Eesti tervishoiusüsteemi kvaliteet küll hea, kuid patsiendi ohutus pole niivõrd teadvustatud teema.
„Kui oleks süsteem, mis paremini analüüsiks juhtumeid ja patsiendi ohutust, siis saaks ka vigu vähendada,” kinnitas Orgse.
Kuigi Eestil on kohustus oma liikmesuse tõttu nii EL-is kui ka Maailma Terviseorganisatsioonis patsiendi ohutusega tegeleda, ei ole sotsiaalministeeriumi terviseala asekantsleri Ivi Normeti kinnitusel veel kavas eraldi patsiendi ohutuse strateegiat koostada. Siiski on rahvastiku tervise arengukavas ühe alaeesmärgina kirjas inimeste parema informeerituse arendamine.
Avalikkus pole valmis
Normeti kinnitusel erineb Eesti ühiskonna suhtumine meditsiiniliste vigade teemasse veel nende riikide omast, kus mittetahtlike ravivigade avalik raporteerimine on tavaline ega tekita meedias emotsionaalseid lainetusi. „Millal Eestis selline valmidus tekib, on täna raske prognoosida,” ütles Normet. Siiski osaleb Eesti Euroopa Liidu riikide patsiendi ohutuse ja tervishoiuteenuste kvaliteedi alases ühistegevuses, mille eesmärk on riikide vahel kogemuste vahetamine ja heade praktikate jagamine.
Seni korraldavad meditsiini-asutused ise inimeste parima ravi tagamist oma äranägemise järgi.
Arstide liit käsitles patsiendi turvalisust Eestis 2010. aasta arstide päevadel. Seal tõdeti, et erinevalt paljudest teistest riikidest puudub meil sõltumatu patsiendi turvalisuse keskus ja üleriigiline vigade registreerimise süsteem. Selle üks põhjus on ilmselt rahapuudus. Lisaks oleksid arstid praegu oma vigade teatamisel üsna ettevaatlikud, sest see võib kaasa tuua kriminaalvastutuse.
Eesti arstide liidu endise presidendi Andrus Mäesalu sõnul tagatakse patsiendi ohutus siiski ka praegu mitme meetmega, kuid pidev täiendusõpe ja -koolitused, mis suurendavad seda veelgi, nõuavad lisakulu.
„Kahjuks tuleneb igast täiendavast tegevusest kulu, mille rahastamisel on probleeme juba praegusel tasemel, rääkimata vajadusest suurendada koolitus- ja personalikulu, soetada uut, ohutumat ja säästlikumat aparatuuri ning muuta keskkond patsiendisõbralikumaks ja ohutumaks,” seletas Mäesalu.
„Kokkuvõttes on patsiendi ohutus võimaluste piires tagatud, kuid süsteemne lähenemine riigi tasandil on vajalik ühtse metoodika rakendamiseks ja rahastamiseks,” lisas ta. „Arsti esmane kohustus on „Noli nocere!” –
„Ära kahjusta!”. Sellest algab patsiendi ohutus ja usaldus arstiabi vastu.”
Ent Ameerika Ühendriikide uuringutulemuste järgi olid aastal 1992 riigi kaudsed kogukulud ravivigade heastamiseks 37,6 miljardit dollarit. Välditavate meditsiiniliste vigade ravimisele kulus 17 miljardit dollarit, mis moodustas neli protsenti kogu tervishoiule minevast rahast.
Vastavalt sotsiaalministeeriumi aruandele „Tervis-, töö- ja sotsiaalelu 2000–2008” oli aastal 2007 Eestis tervishoiu kogukulu üle 800 miljoni euro. Sellest neli protsenti teeks üle 31 miljoni euro, mida saaks välditavate meditsiiniliste kõrvalekallete ärahoidmisega kokku hoida ja paremini kasutada.
Eesti haigekassal puuduvad andmed selle kohta, kui palju võiks kuluda meditsiiniliste vigade ravimisele, sest Eestis ei registreerita kõrvalekaldeid. Iga raviasutus analüüsib seda teemat eraldi.
Haigekassa juhatuse esimees Hannes Danilov tõi näiteks USA, kus meditsiinilist tegevust analüüsitakse igakülgselt, kuid tema kinnitusel ei ole see Eesti tingimustes nii raha kui ka inimeste puuduse tõttu praegu võimalik.
Eesti meditsiinis olulised liidud siiski tegelevad patsiendi ohutuse teemaga. Näiteks koostatakse Eesti õenduse ja ämmaemanduse arengustrateegiat aastateks 2011–2020, mille keskseks suunaks on tõstetud patsiendi ohutus.
„Meie valdkonna strateegias on rõhutatud nimetatud suuna all suhtlemisvigade vähendamise olulisust patsiendile õendus-abi osutamisel,” selgitas õdede liidu president Ester Pruuden. „Töö peab olema korraldatud nii, et õdedel ja ämmaemandatel oleks enam aega juhendada ja õpetada patsienti ning tolle lähedasi haigusega toime tulema ja tervist hoidma,” lisas ta.
Valmiva dokumendi eesmärk on toetada õenduse ja ämma-emanduse tasakaalustatud arengut elanikkonna tervise ja hea-olu edenemise nimel ning seda saavad kasutada kõik tervishoiu valdkonnaga seotud asutused ja teenuse osutajad oma arengusuundade seadmisel.
Eesti patsientide esindusühingu juhataja Pille Ilvese sõnul on aastas ligi 60 pöördumist, kus patsient arvab, et tegemist on olnud ravimisel tekkinud veaga. Siiski ei ole tema sõnul head süsteemi, mis annaks patsiendile võimaluse oma õigusi tagada.
Kui ravimisel on tõesti tehtud viga, siis tuleb inimesel leida kõigepealt ekspert, kes kinnitab seda. Ka on võimalik pöörduda sotsiaalministeeriumi juures töötava tervishoiuteenuste kvaliteedi eksperdikomisjoni poole või kohtusse ja nõuda ekspertiisi selle kaudu.
„On ka variant pöörduda politseisse, kui patsient leiab, et talle on põhjustatud ravimisel tervisehädasid, kuid elu näitab, et politseil tekib selles osas raskusi,” sõnas Ilves.
Patsientide esindusühingust läbi käinud juhtumitest on suurem osa lahenenud ühingu kaasabil. „Mõnikord vaibub olukord sellega, et patsient saab piisavalt infot, näeb oma ravidokumente ja jääb sellega rahule,” ütles Ilves. Siiski esineb ka raskemaid juhtumeid, kus raviasutus hakkab patsienti tõrjuma, valetama ja vassima ega soovi välja anda ravidokumente. Sellisel juhul tekib ka patsiendi ja raviasutuse vahel konflikt kergemini.
„Väga üksikutel juhtudel ei suuda patsient tõestada, et ravimisel on tehtud viga,” lisas Ilves.
Advokaadibüroo Raidla Lejins & Norcous partneri Ants Nõmpere sõnul ei ole Eesti seaduses sellist sätet, mis kohustaks arste ja haiglaid vigu vältima, kuid neil on kohustus osutada meditsiiniteenust kvaliteetselt. Kui aga ravivigu ikka esineb, siis ei ole uurimine Nõmperi kinnitusel kerge. „Viga tähendab õigusrikkumist, kuid veaga kaasneb see, et patsiendil on õigus nõuda kahjuhüvitist. Kuna haiglad ja arstid teavad, et vea möönmine toob kaasa kahjunõude, siis nad eitavad viga,” selgitas Nõmpere, kes on Eesti juhtiv meditsiiniõiguse praktik.
Tõenäosus meditsiinilise vea tagajärjel surra on kuuel patsiendil tuhandest
Meil ravivigade üle
arvet ei peeta, kuid enamik usub, et võib arsti juures kahju saada.
Tervishoiu kvaliteedi ja ohutuse probleemi tõstis maailma tähelepanu alla 1999. aastal Ameerika Ühendriikides avaldatud raport „To Err is Human” („Eksida on inimlik”). Raport viitas kahes osariigis läbi viidud uuringutele, näidates, et igal aastal sureb USA haiglates hinnanguliselt 44 000–98 000 inimest välditavate surmajuhtumite ehk kõrvalekallete tõttu.
Ameerika Ühendriikide lennunduse ohutuse raporti kohaselt peaks keskmine lennureisija lendama vahetpidamata 438 aastat järjest, et saada lennukatastroofi osaliseks, kuid haiglas meditsiinilise vea tagajärjel on suremise tõenäosus eri uuringute järgi kuuel patsiendil tuhandest.
Eestis selliseid uuringuid tehtud ei ole, kuid vaadates suremuse protsenti teistes Euroopa riikides, võib järeldada, et igal aastal kogeb ligikaudu 12 000 inimest Eestis ravil tekkinud viga, mida oleks saanud vältida. Kuigi patsiendi ohutust ei ole meil nii selgelt käsitletud, tuntakse Eesti meditsiinis paremini terminit „tüsistus”.
Kuid ka selle kohta on Eestis andmeid saada keeruline, sest tervise arengu instituudi tervisestatistika osakonna aruannetes tüsistusi eraldi ei registreerita. Haigekassa andmebaasi andmete põhjal ei saa samuti ammendavat ülevaadet meditsiiniliste tüsistuste kohta, sest kõiki tüsistusi ei kanta raviarvetele, kuna see info on oluline rahastamisel.
2009. aasta sügisel läbi viidud Eurobaromeetri uuringus selgus, et Eestis pidas 45% vastanutest tõenäoliseks saada kahjustatud haiglas viibimise ajal
ja 51% vastanutest pidas tõenäoliseks, et üldarsti juures või apteegis võivad patsiendid kahjustada saada.
Kõige tõenäolisemaks kõrvalekaldeks pidasid eestlased vale, puuduvat või hilinenud diagnoosi ning 39% eestlastest vastas, et tema või tema pereliige on kogenud kõrvalekallet, sealjuures 23% on sellest ka teatanud. Kõige olulisemaks patsiendi ohutuse eest vastutajaks pidasid eestlased tervishoiutöötajaid ja haiglaid.
Kommentaar
Vajame patsiendi ohutuse strateegiat
Teele Orgse, Pärnu haigla
Magistritööd koostades puutusin kokku tõsiasjaga, et patsiendi ohutus on Eestis isegi defineerimata, rääkimata andmete ja uuringute puudumisest.
Eesti tervishoiusüsteemi peamine probleem seoses patsiendi ohutusega on see, et patsiendi ohutus ei ole sõnastatud ega esmatähtsaks seatud. Me ei saa kirjeldada midagi, mille definitsiooni meil pole. Pakkusin oma töös välja, et Eesti võiks üle võt-ta Euroopa Liidu Nõukogu soovitatud definitsiooni: olukord, kus patsient on kaitstud tervishoiuteenustega seotud tarbetu või võimaliku kahju eest.
Kui me võtaks selle definitsiooni Eestis kasutusele, siis ei oskaks ometi mina ega keegi teine Eestis öelda, mis on peamine probleem patsiendi turvalisuse tagamisel, kuna meil ei ole selle kohta andmeid. Igasugune konkreetne vastus oleks kas poolik või spekulatsioon.
Viimase tõi hiljuti Äripäeva konverentsil väga tabavalt välja ka Tartu ülikooli kliinikumi juhatuse liige dr Margus Ulst. Probleemi lahendamiseks oleks vaja avatud, kuid nii tervishoiutöötajate kui ka patsientide huvide kahjustamist vältivat mõõtmise ja analüüsi süsteemi.
Euroopa Tervishoiu Kvaliteedi Ühingu president dr Paul Bartels ütles mulle Euroopa Liidu patsiendi ohutuse võrgustiku (EUNetPAS) lõpparuande koosolekul 1. juulil 2010: „Teil pole mõtet seda uuringut teha, sest kõikide riikide tulemused on olnud väga sarnased.” Samas ütles üks minu magistritöö ekspert, et „eraldi uuring oleks Eestile väga oluline, kuna vaid siis saadakse teada probleemi olemusest”.
Minu poolt tsiteeritud uuringud kõrvalekallete ulatusest on läbi viidud ühtset metoodikat kasutades. Samal ajal on maailmas meditsiiniliste kõrvalekallete uuringutes kasutatud ka teistsuguseid metoodikaid – seal saadud tulemused on olnud erinevad.
Tulemus sõltub mõõtjast
Kõrval graafikus viidatud võimalikud 1500 välditavat surma ei tähenda kindlasti seda, et arstid on pahatahtlikult või hoolimatusest oma hoolealust vigastanud. Metoodika, mida kasutatakse, loeb välditavaks surmaks ka näiteks väga raskelt haige halva paranemise prognoosiga patsiendi nakatumist haiglas olles, kuigi samal ajal oleks patsient võinud surra oma põhihaigusesse ka nimetatud nakkuseta.
Nii võiks hoopis teistsugust metoodikat kasutades, kus lisaks faktorile, mis võis viia teoreetiliselt välditava surmani, analüüsitakse ka patsiendi üldseisundit, nimetatud arv olla viis kuni kümme korda väiksem. Kõik oleneb uurimise eesmärgist ja uuringu ülesehitusest.
Juba 1998. aastal valitsusele esitatud, kuid seal kinnitamata jäetud Eesti tervishoiu kvaliteedipoliitika raamdokument tegi ettepaneku luua Eesti tervishoiu kvaliteedikeskus. Kõrghariduse kvaliteediagentuur on näiteks olemas.
Minu töös tsiteeritud Euroo-pa Liidu Nõukogu soovitus paneb ette töötada välja riiklik patsiendi ohutuse strateegia, mille näiteks soomlased kinnitasid juba 2008. aasta lõpus ja leedulased eelmise aasta teisel poolel. Mõlema loomist võiks alustada ka Eestis, selleks oleks aga eelkõige vaja poliitilist tahet.
